מחלת לב איסכמית

מחלת לב איסכמית (Ischemic heart disease) היא מחלת לב שכיחה ביותר ואחד מגורמי התמותה המובילים בעולם. המחלה נגרמת מירידה באספקת הדם לשריר לב, מה שיוצר חוסר איזון בין דרישת הלב לחמצן לבין אספקת החמצן שהוא מקבל. הסיבה העיקרית למחלת לב איסכמית האחראית על רוב המקרים היא מחלת עורקים כליליים (Coronary artery disease, CAD). 

העורקים הכליליים הם עורקים המספקים דם לשריר הלב עצמו. הצטברות כולסטרול, שומן וחומרים נוספים בדפנות העורקים הכליליים (טרשת עורקים) גורמת להיצרותם, וכך מופחתת זרימת הדם לשריר הלב. הפגיעה בדופן של עורק כלילי מעודדת היווצרות קרישי דם שעלולים לסתום את העורק לחלוטין. המחלה יכולה להתפתח לאורך שנים, ולעתים המטופלים אינם מודעים אליה עד לאירוע לבבי חריף. מחלת לב איסכמית יכולה לגרום לנזק לבבי ארוך טווח ולסיבוכים כגון הפרעות בקצב הלב ואי ספיקת לב.

למחלת לב איסכמית יש כמה ביטויים, התלויים במידת החסימה של העורקים הכליליים:

• תעוקת חזה יציבה (Stable angina pectoris): היצרות של עורק כלילי יכולה לבוא לידי ביטוי בתסמינים המופיעים בזמן מאמץ גופני וחולפים במנוחה ועם תרופות. התסמינים צפויים בהתאם למאמץ הגופני ודומים כל פעם, ועשויים לכלול כאבים לוחצים בחזה, קוצר נשימה, הזעה, בחילה, כאבים המזכירים צרבת וכו׳. 
• תעוקת חזה בלתי יציבה (Unstable angina pectoris): תסמיני תעוקת חזה המופיעים באופן בלתי צפוי ואפילו בזמן מנוחה, עשויים להימשך זמן רב יותר ואינם מוקלים עם טיפול תרופתי רגיל. המצב נגרם בשל חסימה חלקית או זמנית של העורק הכלילי. תעוקת חזה בלתי יציבה היא אירוע חריף שדורש טיפול מיידי, מכיוון שהיא עלולה להתפתח לאוטם שריר הלב.
• אוטם שריר הלב (Myocardial infarction), מכונה גם התקף לב: כאשר עורק כלילי נסתם לחלוטין, לא מגיע חמצן אל תאי שריר הלב והם מתחילים למות. זהו מצב חירום רפואי שעלול לגרום לנזק בלתי הפיך ללב ואפילו למוות אם אינו מטופל בהקדם. הסימפטום הקלאסי של אוטם שריר הלב הוא כאבים לוחצים בחזה שיכולים להקרין ללסת, לכתף, לגב ולזרועות; אך אוטם שריר הלב יכול להתבטא בתסמינים אחרים, למשל קוצר נשימה, הזעה ובחילה, במיוחד אצל נשים.

מהם גורמי הסיכון למחלת לב איסכמית?

מחלת לב איסכמית היא שכיחה ונגרמת בדרך כלל משילוב של גורמים. חלק מהגורמים אינם בשליטת המטופל, למשל גיל (הסיכון למחלה עולה עם הגיל), מין (מחלת לב איסכמית שכיחה יותר בקרב גברים) והיסטוריה משפחתית. יחד עם זאת, חלק מהגורמים החשובים למחלת לב איסכמית ניתנים לשליטה ולאיזון: עישון, יתר לחץ דם, יתר כולסטרול, השמנת יתר, סכרת, צריכת אלכוהול, ואפילו מצבי סטרס ושינה לא מספקת.

איך מאבחנים מחלת לב איסכמית?

חשד קליני למחלת לב איסכמית יכול לעלות בעקבות תסמינים אופייניים לתעוקת חזה, אך לעתים בדיקות רפואיות שגרתיות מגלות את המחלה גם אצל מטופלים ללא סימפטומים. תהליך הבירור של מחלת לב איסכמית מתחיל מראיון רפואי ובדיקה גופנית, ועשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• אק״ג (Electrocardiogram): בדיקה הרושמת את הפעילות החשמלית של הלב. יכולה להדגים שינויים אופייניים לאירוע לבבי חריף, אך גם לאירוע לבבי בעבר.
• בדיקות דם: בדיקות שגרתיות יכולות לזהות מצבים הקשורים לטרשת עורקים כמו יתר כולסטרול וסכרת, וכן סמנים שעשויים להעיד על טרשת העורקים עצמה, למשל מדדי דלקת מסוימים. במצבים חריפים, אחת הבדיקות החשובות היא בדיקת דם לאנזים לבבי בשם טרופונין אשר מעיד על נזק לשריר הלב ועוזר לאבחן אוטם לבבי.
• מבחן מאמץ: בדיקה לפעילות הלבבית בזמן מאמץ גופני עוזרת לזהות תעוקת חזה יציבה שאינה באה לידי ביטוי בזמן מנוחה. מבחן המאמץ עשוי לכלול פעילות פיזית כמו שימוש באופני כושר, או תרופה המחקה את ההשפעה של מאמץ פיזי על הלב.
• בדיקות הדמיה לבבית:
  • מיפוי לב: בדיקה המדגימה את זרימת הדם לשריר הלב בזמן מנוחה ובזמן מאמץ ועוזרת לזהות אזורים עם אספקת דם ירודה ותפקוד פגוע.
  • אקו לב (Echocardiogram): אולטרא-סאונד מיוחד ללב שמראה את תנועת שריר הלב, פעילות המסתמים ועוד. הבדיקה יכולה לזהות נזק לבבי הנגרם ממחלת לב איסכמית, וגם מחלות לב נוספות.
  • סי-טי לב (Cardiac CT): סריקת סי-טי בפרוטוקול מיוחד שמראה בפירוט את הלב והעורקים הכליליים ויכול לזהות שינויים והיצרויות בעורקים הכליליים.
• צנתור אבחנתי: בדיקה של העורקים הכליליים באמצעות הזרקת חומר ניגוד תחת שיקוף, דרך צינור ארוך (צנתר) שמוחדר לכלי דם בפרק כף היד או במפשעה. הצנתור יוצר תמונה מפורטת של העורקים הכליליים בזוויות שונות ומדגים היטב שינויים, היצרויות וחסימות, וגם מאפשר לטפל בעורקים הכליליים.

איך מטפלים במחלת לב איסכמית?

הטיפול במחלת לב איסכמית כולל איזון של גורמי הסיכון וטיפול במחלה הכלילית עצמה באמצעות תרופות, פרוצדורות פולשניות ובמקרים מסוימים גם ניתוחים. אירועים לבביים חריפים מטופלים באופן דחוף במסגרת בית חולים.

טיפול במחלות רקע כמו יתר לחץ דם, סכרת ויתר כולסטרול חשוב מאוד למניעה של אירועים לבביים חריפים, גם אצל מטופלים שחוו אירועים לבביים בעבר. בנוסף, מרכיב חשוב בטיפול הוא שינוי באורח החיים: הפסקת עישון, הקפדה על תזונה בריאה ופעילות גופנית, הפחתת צריכת אלכוהול וכו׳.

טיפול תרופתי למחלת לב איסכמית

הטיפול במחלת לב איסכמית כולל שילוב של תרופות ממספר משפחות:

• תרופות נגד כולסטרול: מפחיתות את רמת הכולסטרול ה״רע״ (LDL) ועוזרות להפחית את הצטברות הפלאקים הטרשתיים בעורקים הכליליים. משפחת התרופות העיקרית להפחתת כולסטרול היא סטטינים (Statins), וקיימות משפחות נוספות כמו פיבראטים (Fibrates) וניאצין (Niacin).
• תרופות נגד טסיות (Antiplatelet drugs): טסיות הן תאי דם המשתתפים בתהליך הקרישה. תרופות המפחיתות את פעילותן של הטסיות עוזרות למנוע היווצרות קרישי דם בעורקים הכליליים, שעלולים לגרום לאירועים לבביים חריפים. התרופה העיקרית ממשפחה זו היא אספירין. לאחר אירוע לבבי חריף ובמיוחד אם הותקן תומכן (סטנט) בעורק כלילי יש ליטול שתי תרופות ממשפחה זו למשך שנה, למשל אספירין ותרופה נוספת בשם פלאוויקס (Plavix, שם גנרי Clopidogrel). לאחר מכן יש להמשיך ליטול אספירין כל החיים. 
• מעכבי ACE: תרופות המשפיעות על פעילותו של אנזים בשם אנזים ממיר אנגיוטנסין (Angiotensin-converting enzyme, ACE) תורמות לטיפול במחלת לב איסכמית דרך הפחתת לחץ הדם, ויש להן גם השפעה ישירה על שריר הלב והעורקים הכליליים. תרופות ממשפחה זו עשויות לגרום לתופעת לוואי של שיעול, ובמקרים אלה ניתן להחליפן בתרופות ממשפחת מעכבי קולטן אנגיוטנסין (Angiotensin 2 receptor blockers, ARBs).
• חסמי בטא (Beta-blockers): תרופות המאטות את קצב הלב ומידת התכווצותו וכך מפחיתות את דרישת החמצן של שריר הלב, ובנוסף תורמות להפחתת לחץ הדם. התרופות מסייעות להפחתת תסמיני תעוקת חזה ולמניעת אירועים לבביים חריפים.
• חסמי תעלות סידן (Calcium channel blockers): תרופות המשפיעות על תאי השריר בלב ובדפנות העורקים ומגבירות את זרימת הדם בעורקים הכליליים, מפחיתות את התכווצות הלב, וגם תורמות להפחתת לחץ הדם.
• ניטרטים (Nitrates): תרופות המסייעות לטיפול בתסמיני תעוקת חזה באמצעות הגברת זרימת הדם בעורקים הכליליים והפחתת דרישת החמצן של הלב. התרופות יעילות במיוחד כאשר משולבות עם חסמי בטא או חסמי תעלות סידן. 
• רנולזין (Ranolazine): תרופה חדשה לטיפול בתעוקת חזה יציבה המשפרת את זרימת הדם בעורקים הכליליים, וניתנת בדרך כלל ביחד עם תרופות אחרות.

טיפולים פולשניים למחלת לב איסכמית

חלק מהטיפול במחלת לב איסכמית הוא פרוצדורות שמטרתן לחדש את זרימת הדם לשריר הלב, במיוחד באירועים לבביים חריפים (תעוקת חזה בלתי יציבה ואוטם שריר הלב):

• צנתור כלילי (Percutaneous coronary intervention, PCI): פעולה פולשנית לעורקים הכליליים המבוצעת תחת שיקוף, דרך צינור ארוך (צנתר) שמוחדר לכלי דם בפרק כף היד או במפשעה ומגיע אל העורקים הכליליים. במהלך הפעולה המצנתר מזהה את העורק החסום, מרחיב אותו באמצעות בלון ומתקין תומכן (סטנט) ששומר עליו פתוח. בדרך כלל מותקן סטנט שפולט תרופה שמונעת היצרות מחודשת של העורק ועוזרת לשמור עליו פתוח. באוטם לבבי חריף יש חשיבות רבה לביצוע צנתור כלילי מהר ככל האפשר על מנת למזער את הנזק לשריר הלב.
• ניתוח מעקפים (Coronary artery bypass graft, CABG): ניתוח לב פתוח במהלכו נוטלים כלי דם ממקום אחר בגוף, למשל מהרגל, ותופרים אותו לעורקי הלב על מנת לאפשר לדם לעקוף את החלק הצר או החסום. הניתוח מתאים במיוחד למטופלים עם טרשת עורקים קשה שמערבת כמה עורקים כליליים. מספר המעקפים הנחוץ תלוי בדרגת החומרה של מחלת העורקים הכליליים.

חוות דעת שניה במחלת לב איסכמית – למה זה חשוב?

מחלת לב איסכמית היא עדיין גורם תמותה מוביל בעולם, אבל ההתקדמות הרפואית בעשורים האחרונים שיפרה משמעותית את היכולת לטפל בה, למנוע אירועים לבביים חריפים ואת סיכויי ההישרדות לאחר אירועים חריפים. בעוד שהטיפול באירוע כלילי חריף מבוצע באופן דחוף על פי פרוטוקולים קבועים, ישנן אפשרויות שונות לטיפול במחלה ביתר הזמן למניעת אירועים חריפים, וחוות דעת שניה עוזרת לוודא שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר.

מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?

• כאשר אינכם בטוחים בנכונות האבחנה שקיבלתם.
• לפני התחלת תוכנית טיפול, כי גורם עיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית נכונה.
• כאשר הטיפול שאתם מקבלים לא עוזר מספיק, או במקרה של החמרה במצב.

מה היתרונות של חוות דעת שניה?

• רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
• חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה שעלולה להוביל לטיפול בשיטות לא מתאימות.
• מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
• ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא בעל מומחיות ספציפית במחלה שלכם, למשל קרדיולוג בעל מומחיות ספציפית במחלת לב איסכמית ולא קרדיולוג כללי.
• לרופאים שונים יש לעתים גישות טיפוליות המועדפות עליהם, ורופא אחר יכול להמליץ על גישת טיפול שונה.
• מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב או שיבא. בתי חולים אלה מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול ומשתמשים בכל שיטות האבחון והטיפול המודרניות.
• לעתים רופאים מבתי חולים קטנים רגילים לטפל בשיטות המקובלות באותם בתי חולים.
• אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים בעיתונות הרפואית המקצועית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
• לעתים מטופלים מתלבטים לגבי נכונות הטיפול שהם מקבלים בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו. לכן, חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
• חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שאינו עובד עם קופת החולים, מכיוון שקופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
• פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות המערב (ארצות הברית ומדינות אירופה).

מה החסרונות של חוות דעת שניה?

• חוות דעת שניה היא בתשלום והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
• תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי להיפגש עם הרופא.

למה כדאי לטפל במחלת לב איסכמית בטופ איכילוב?

מחלת לב איסכמית היא שכיחה מאוד, וכיום ישנן יותר אפשרויות מאי פעם לטפל בה ולמנוע את סיבוכיה המסוכנים, הן באמצעות תרופות והן באמצעות פעולות פולשניות. לטיפול במחלת לב איסכמית בטופ איכילוב יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו להגיע לביקור אצל מומחה מוביל, אפילו פרופסור ידוע, תוך 2-3 ימים לאחר פנייתכם.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים לכם ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בטיפול בבעיה הרפואית הספציפית שלכם, למשל קרדיולוג מצנתר מיומן ומנוסה.
• קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור אצל רופא בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח בנחת עם המטופל, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלים לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור להסכמים עם קופת החולים ומפנה לבדיקה או לטיפול הנחוצים ללא קשר לעלותם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.