דימום נרתיקי שלא במחזור

דימום נרתיקי שלא בזמן מחזור הווסת (מנומטרורגיה, Menometrorrhagia) הוא תופעה שכיחה שיכולה להופיע אצל נערות ונשים בכל גיל. הדימום יכול להיגרם מסיבות שונות, כולל בעיות גינקולוגיות, בעיות הורמונליות, תרופות וכו׳. גורמים שונים לדימום נרתיקי אופייניים לקבוצות גיל שונות, ובעוד שחלקם אינם מסוכנים, דימום נרתיקי עשוי להעיד על בעיה רפואית רצינית הדורשת בירור וטיפול, במיוחד אם מופיע אחרי גיל המעבר.

הדימום יכול לבוא לידי ביטוי בתור וסתות לא סדירות, דימום בין הווסתות שעשוי להיות קל או כבד, או דימום וסתי ממושך או כבד מהרגיל. כמו כן, הדימום יכול להופיע רק במצבים ספציפיים, למשל ביחסי מין. בהתאם לסיבה הגורמת לדימום, עשויים להתלוות אליו תסמינים נוספים, למשל אקנה, צמיחת שיער עודפת, עליה או ירידה במשקל וכו׳.

מה גורם לדימום נרתיקי שלא בזמן הווסת?

ישנן סיבות אפשריות רבות לדימום שאינו בזמן המחזור האופייניות לגילאים שונים, למשל:

• מחזורים ללא ביוץ: תופעה שכיחה בעיקר בקרב נערות בסמוך להופעת מחזור הווסת ואצל נשים לקראת גיל המעבר, המתבטאת בדימומים לא סדירים ובלתי צפויים. מחזורים ללא ביוץ יכולים להיגרם גם מבעיות הורמונליות שונות.
• בעיות הורמונליות, למשל:
  • תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS)
  • הפרעות בתפקוד בלוטת התריס
  • השמנת יתר
  • שינויים הקשורים לגיל המעבר, למשל דימומים לא סדירים לפני גיל המעבר, הידקקות רירית הנרתיק וכו׳
  • הפרשה אבנורמלית של הורמונים מבלוטת יותרת המוח, למשל פרולקטין (הורמון הקשור להנקה)
• בעיות רחם שפירות:
  • פוליפים ברחם או בצוואר הרחם
  • שרירנים ברחם (מיומות)
  • אנדומטריוזיס (Endometriosis) – מצב בו רקמת רירית הרחם צומחת במקומות מחוץ לחלל הרחם
  • אדנומיוזיס (Adenomyosis) – מצב בו רקמת רירית הרחם צומחת בתוך שכבת השריר ברחם
• גידולים ממאירים או טרום-ממאירים, למשל:
  • סרטן הרחם
  • סרטן צוואר הרחם
  • סרטן השחלות
  • היפרפלזיה של רירית הרחם (Endometrial hyperplasia) – מצב טרום סרטני
• תרופות, אמצעי מניעה וטיפולים הורמונליים, למשל:
  • גלולות למניעת הריון
  • התקן תוך רחמי
  • טיפול הורמונלי לגיל המעבר
  • מדללי דם
  • טיפול הורמונלי לסרטן השד
• זיהומים, למשל מחלות מין וזיהומים במערכת הרבייה שאינם מועברים במגע מיני
• בעיות המטולוגיות, למשל הפרעות קרישה מולדות או נרכשות
• מצבים הקשורים להריון, למשל הריון מחוץ לרחם (הריון אקטופי) או הפלה
• פציעה במערכת הרבייה בעקבות חבלה או פרוצדורה רפואית
• בעיות רפואיות אחרות, למשל מחלות כבד, מחלות כליה, מחלת צליאק וכו׳

כיצד מבררים דימום נרתיקי שלא בזמן הווסת?

חשוב לברר דימום אבנורמלי מהנרתיק מכיוון שהוא עשוי להעיד על בעיות רפואיות מסוכנות. דימום שמופיע לאחר גיל המעבר תמיד אינו תקין ודורש בירור מעמיק. תהליך הבירור של הדימום משתנה בהתאם לגילה של המטופלת, נוכחותם של תסמינים נוספים, ההיסטוריה הרפואית של המטופלת וכו׳. במסגרת הבירור עשויות להתבצע הבדיקות הבאות:

• בדיקה גינקולוגית: בדיקה מקיפה לאיברי מערכת הרבייה הנקבית הכוללת התבוננות ובדיקה ידנית. הבדיקה עשויה לכלול משטח מצוואר הרחם (פאפ) כתלות בזמן שחלף מאז המשטח האחרון.
• אולטראסאונד גינקולוגי: בדיקת ההדמיה הגינקולוגית העיקרית, יכולה להדגים סיבות שונות הגורמות לדימום הנרתיקי. הבדיקה יכולה להתבצע מבפנים דרך הנרתיק ו/או מבחוץ דרך הבטן.
• בדיקת הריון: דימום נרתיקי שכיח בשלבים המוקדמים של הריון, וגם עשוי להיגרם מבעיות הקשורות להריון כגון הריון מחוץ לרחם.
• בדיקות דם: ספירת דם חשובה לאיתור אנמיה שעלולה להיגרם מדימום כבד. עשויות להתבצע בדיקות הורמונליות, בדיקות לתפקודי הקרישה, בדיקות דם ושתן למחלות מין, ובדיקות נוספות לזיהוי מצבים רפואיים אחרים בהתאם לחשדות קליניים ספציפיים.
• הדמיה גינקולוגית מתקדמת: במקרים מסוימים על המטופלת לעבור בדיקות שעוזרות להעריך את חלל הרחם מבפנים, למשל:
  • היסטרוסקופיה (Hysteroscopy): בדיקה של פנים הרחם עם מצלמה.
  • היסטרוסונוגרפיה (Hysterosonography): בדיקת אולטראסאונד מיוחדת הכוללת הזלפת מים לתוך הרחם.
  • היסטרוסלפינגוגרפיה (Hysterosalpingography): בדיקת שיקוף של הרחם והחצוצרות עם הזלפת חומר ניגוד.
• בדיקות הדמיה נוספות, למשל סי-טי (CT) או אם-אר-איי (MRI) עשויות להתבצע בהתאם לחשדות קליניים מסוימים.
• ביופסיה מרירית הרחם: הבירור עשוי לכלול נטילת דגימה מרקמת רירית הרחם להתבוננות תחת מיקרוסקופ, על מנת לזהות שינויים אופייניים לבעיות מסוימות ובמיוחד סרטן רירית הרחם. הדגימה יכולה להילקח באחת השיטות הבאות:
  • בדיקת פיפל (Pipelle): שאיבת רקמה מרירית הרחם באמצעות צינורית דקה במהלך בדיקה גינקולוגית רגילה, הכי פחות פולשנית מבין השיטות ולעתים קרובות מספיקה לאבחנה.
  • ביופסיה היסטרוסקופית: נטילת דגימות מרירית הרחם במהלך היסטרוסקופיה.
  • ביופסיה כירורגית: במקרים מסוימים בהם דגימת הרקמה לא הייתה מספקת או שתוצאת הביופסיה אינה ברורה, יש צורך בהסרת רקמה בהיקף רחב יותר. הדבר מתבצע בפרוצדורה בשם הרחבה וגרידה (Dilation and curettage, D&C) תחת הרדמה כללית.
• לפרוסקופיה (Laparoscopy): בחלק מהמקרים עשויה להתבצע בדיקה לסקירת חלל הבטן והאגן מבפנים באמצעות מצלמה דרך חתך קטן בדופן הבטן. הפעולה עשויה להתבצע במסגרת הבירור של מצבים שונים, החל מאנדומטריוזיס ועד לסרטן השחלות, והיא מבוצעת בהרדמה כללית בחדר ניתוח. במידת הצורך, הפעולה מאפשרת גם לטפל בחלק מהמצבי.

איך מטפלים בדימום נרתיקי שלא בזמן הווסת?

הטיפול בדימום הנרתיקי תלוי בסיבה לדימום ובגילה של המטופלת, וגם בשיקולים של המטופלת עצמה, למשל אם היא מעוניינת להיכנס להריון. במקרים מסוימים הדימום צפוי לחלוף מעצמו ואין צורך לטפל בו, למשל במחזורים ללא ביוץ סביב תחילת הווסתות או לקראת גיל המעבר. 

הטיפול בדימום נרתיקי עשוי להתבסס על תרופות, טיפולים כירורגיים ופולשניים או שילוב שלהם.

טיפול תרופתי לדימום נרתיקי

במקרים בהם הדימום נגרם מבעיה רפואית מסוימת הטיפול עשוי לכלול תרופות לטיפול במחלה הבסיסית, למשל אנטיביוטיקה לזיהומים המועברים במגע מיני, טיפול להפרעות בתפקוד בלוטת התריס וכו׳. הטיפול בדימום עצמו מבוסס במקרים רבים על טיפול הורמונלי שמטרתו להסדיר את מחזור הווסת ולמנוע דימומים כבדים. הטיפול עשוי לעלול תרופות מהמשפחות הבאות:

• גלולות למניעת הריון: גלולות משולבות המכילות צורות סינתטיות של הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון מדכאות את הציר ההורמונלי של המחזור החודשי וכך מסדירות את הדימום ומפחיתות את עוצמתו. בחלק מהמצבים המטופלות נוטלות את הגלולות ברצף כדי להימנע מהדימום.
• פרוגסטין: תרופות המכילות צורה סינתטית של פרוגסטרון בלבד פועלות גם הן דרך דיכוי המחזור החודשי. פרוגסטין יכול להינתן בצורת גלולות, זריקות הניתנות אחת ל-3 חודשים, התקן תוך רחמי הורמונלי ושתל תת עורי.
• טיפולים הורמונליים נוספים ניתנים בהתאם לסיבה הגורמת לדימום, למשל אנלוגים או מעכבים של ההורמון GnRH לדימום הנגרם משרירנים או אנדומטריוזיס, טיפול הורמונלי חליפי לגיל המעבר, טיפול אנטי-אנדרוגני לתסמונת השחלות הפוליציסטיות וכו׳.
• נוגדי דלקת שאינם סטרואידליים (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs): תרופות המסייעות בהפחתת הכאב הווסתי וגם מפחיתות את עוצמת הדימום, למשל איבופרופן או נפרוקסן.
• חומצה טראנקסמית (Tranexamic acid, שם מסחרי הקסקפרון): תרופה המגבירה את קרישת הדם, ניתנת במקרים של דימומים כבדים במיוחד. 

טיפול כירורגי ופולשני לדימום נרתיקי

טיפול פולשני או ניתוח עשוי להידרש במקרים של דימומים קשים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי, וכן במקרים בהם הדימום נגרם מבעיה מבנית כמו גידול שפיר או ממאיר. במסגרת הטיפול בדימום הנרתיקי עשויות להתבצע הפעולות הבאות:

• הרחבה וגרידה (Dilation and curettage, D&C): פעולה להסרת רירית הרחם. הפעולה עשויה להתבצע כצעד אבחנתי במסגרת הבירור, אך לעתים היא מבוצעת גם כדי לטפל בדימום.
• ניתוחים משמרי פוריות: מתאימים לטיפול במצבים שפירים הגורמים לדימום אצל נשים בגיל הפוריות המעוניינות לשמור את האפשרות להיכנס להריון, למשל: כריתת פוליפ, כריתת שרירן וכריתת נגעי אנדומטריוזיס. בהתאם למיקום הנגעים, הניתוחים יכולים להתבצע בגישה היסטרוסקופית דרך פנים הרחם, או בגישה לפרוסקופית דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן.
• כריתת רחם (Hysterectomy): מתאימה לטיפול בסרטן הרחם וגם מבוצעת לעתים כטיפול בדימומים קשים הנגרמים מסיבות שפירות, למשל שרירנים או אנדומטריוזיס שלא הגיבו לטיפולים אחרים. אצל נשים אחרי גיל המעבר מבוצעת לעתים קרובות גם כריתת שחלות וחצוצרות (Bilateral salpingo-oophorectomy, BSO).
• צריבת רירית הרחם (Endometrial ablation): טיפול מיקרו-פולשני שיכול להוות חלופה לכריתת רחם במקרים מסוימים. הפעולה מתבצעת באמצעות מכשיר קטן שנכנס אל חלל הרחם וצורב את הרירית מבפנים באחת ממגוון שיטות, למשל לייזר, גלי מיקרו, הקפאה, חום ועוד. בדומה לכריתת רחם, גם לאחר צריבת רירית הרחם אין אפשרות להיכנס להריון.
• חסימת עורקי הרחם (Uterine artery embolization): פעולה לטיפול בשרירנים ברחם המבוצעת באמצעות צנתור. במהלך הפעולה מזהים את עורקי הרחם משני הצדדים, ומזריקים חומרים שחוסמים ישירות את העורקים שמזינים את השרירנים. כתוצאה מכך השרירנים לא מקבלים אספקת דם והם מתכווצים. 

למה כדאי לטפל בדימום נרתיקי בטופ איכילוב?

דימום נרתיקי שאינו בזמן הווסת הוא תופעה שכיחה שמשפיעה על חייהן של נשים רבות. הדימום עשוי לגרום לפגיעה משמעותית באיכות החיים, במיוחד אם איננו צפוי. הדימום הנרתיקי יכול להיגרם מסיבות רבות שחלקן מסוכנות ודורשות בירור מעמיק וטיפול, וחשוב לעבור את הבירור והטיפול על ידי צוות רפואי מיומן ומנוסה. ֿ

לטיפול בדימום נרתיקי בטופ איכילוב יש יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלי להגיע לפגישה עם רופא/ת נשים מומלץ/ת תוך 2-3 ימים לאחר פנייתך.
• נוחות: המרפאה נמצאת במיקום נוח להגעה במרכז תל אביב.
• אפשרות בחירה ברופא/ה המטפל/ת: תוכלי לבחור באופן אישי את הרופא/ה המתאים/ה לך ביותר על סמך הניסיון הקליני שלהם, מומחיותם בטיפול בבעיה הרפואית הספציפית שלך, והמלצות ממטופלות אחרות.
• קבלת טיפול מרופא/ה מוביל/ה בתחום: הצוות הרפואי שלנו כולל את הרופאות והרופאים הבכירים ביותר בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ יסודי, סבלני ורגיש: דימום נרתיקי אבנורמלי דורש בירור קפדני ויסודי ותשומת לב מלאה. ביקור אצל רופא/ת נשים בקופת חולים נמשך 10-15 דקות, ובזמן זה קשה לדון כראוי בבעיה, לבחון את כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופלת וגם לענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא/ה נמשך כשעה. בזמן זה הרופא/ה יכול/ה לשוחח עם המטופלת בנחת ובסבלנות, לערוך בדיקה מקיפה, לבחון את כל הבדיקות והטיפולים שנעשו עד כה, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיך.
• פרטיות מירבית: דימום נרתיקי עשוי להיות בעיה רגישה ואינטימית שחלק מהמטופלות היו מעוניינות לשמור בסוד. ייעוץ פרטי מבטיח את הסודיות המקסימלית: הביקור לא יופיע בתיק הרפואי המנוהל על ידי קופת החולים שלך ובשום מערכת של קופת החולים.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהבדיקות האבחנתיות והטיפולים לדימום נרתיקי עשויים להיות יקרים, ולעתים רופאות ורופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא/ה פרטי/ת לא קשור/ה בהסכמים עם קופת החולים ולכן מפנה לבדיקות או לטיפולים הנחוצים ללא קשר לעלותם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.