סכרת

גלינה שנקרמן

דוֹקטוֹר

רופא בכיר במחלקה לאנדוקרינולוגיה איכילוב

סכרת היא מחלה שמשפיעה על היכולת של הגוף לנצל סוכר (גלוקוז). גלוקוז הוא סוכר בסיסי שמופיע באופן טבעי במאכלים רבים כמו פירות וירקות, והוא גם מרכיב עיקרי בכל הצורות של סוכר מתוק (לבן, חום, אפילו דבש). גלוקוז הוא אחד ממקורות האנרגיה החשובים ביותר לגוף, והוא הדלק העיקרי של המוח.

במחלת הסכרת ישנה הפרעה בפעילותו של הורמון בשם אינסולין, שאחראי על ויסות רמות הגלוקוז בדם והעברתו לתאי הגוף. יש שתי צורות עיקריות לסכרת: בסכרת מסוג 1, המוכרת בתור ״סכרת נעורים״, הגוף לא מייצר אינסולין בכלל. בסכרת סוג 2, שלרוב מופיעה בגיל מבוגר יותר, הגוף מייצר אינסולין אבל תאי הגוף לא מגיבים אליו בהתאם. במצב זה, שנקרא תנגודת אינסולין, הגלוקוז נותר בזרם הדם במקום להיכנס לתאים ולהזין אותם, מה שגורם לכל הבעיות הקשורות לסכרת. עם הזמן גם היכולת לייצר אינסולין נפגעת.

קיימים סוגים נוספים של סכרת, למשל סכרת הריונית שמופיעה באופן זמני במהלך ההריון וחולפת לאחר הלידה.

מהם גורמי הסיכון לסכרת?

• להיסטוריה משפחתית יש תפקיד בכל הסוגים של סכרת
• עודף משקל הוא גורם סיכון נפוץ לסכרת מסוג 2
• סכרת הריונית מעלה את הסיכון לפתח סכרת מסוג 2 בעתיד

מה הסימפטומים של סכרת?

לעתים קרובות סכרת לא גורמת לתסמינים ומתגלה באופן מקרי בבדיקת דם שגרתית. תסמינים הקשורים לסכרת מופיעים בדרך כלל כאשר רמות הגלוקוז בדם גבוהות במיוחד, והם יותר נפוצים בסכרת מסוג 1. התסמינים עשויים לכלול בין היתר:

• צמא מוגבר
• השתנה מרובה
• חולשה ועייפות
• ירידה לא מכוונת במשקל
• שינויים במצב הרוח
• פצעים שלא מחלימים
• הופעת זיהומים לעתים קרובות, למשל זיהומי עור, פטריה ואגינלית ועוד

איך מאבחנים סכרת?

בדיקת הסקר הראשונית לסכרת היא בדיקת גלוקוז בדם בצום, והיא מומלצת לכולם החל מגיל 35. בדרך כלל נעשות שתי בדיקות דם נפרדות על מנת לאשר את האבחנה, אבל במקרים מסוימים של ערכי סוכר גבוהים במיוחד בדיקה אחת מספיקה, אפילו אם לא נעשתה בצום.

בדיקות דם נוספות שמשמשות לאבחון סכרת:

• בדיקת A1C (נקראת גם בדיקת המוגלובין מסוכרר): בדיקת דם זו לא דורשת צום, והיא מייצגת את רמות הסוכר בדם במשך 3 החודשים האחרונים. ככל שתוצאות הבדיקה גבוהות יותר, היו בתקופה הזו רמות גבוהות יותר של גלוקוז בדם. בדיקה זו משמשת לפעמים כבדיקה אבחנתית והיא משמשת גם למעקב אחר סכרת והערכת ההצלחה של הטיפול באיזון הסכרת.
• בדיקת סבילות לגלוקוז (glucose tolerance test): בשלב הראשון של הבדיקה מודדים את רמת הגלוקוז בדם לאחר צום. לאחר מכן שותים משקה מתוק ומודדים את רמת הגלוקוז לאחר שעה ושעתיים.

הבדיקות האלה יכולות לאבחן גם מצב של טרום-סכרת, בו ערכי הגלוקוז בדם מעל הנורמה אבל עדיין לא בטווח העונה על הקריטריון של סכרת. מצב זה לא דורש טיפול תרופתי אבל הוא עלול להידרדר לסכרת שדורשת טיפול. טרום-סכרת יכולה להיות הפיכה באמצעות הקפדה על אורח חיים בריא כולל תזונה נכונה ופעילות גופנית.

מה הסיבוכים האפשריים של סכרת?

לסכרת השפעה הדרגתית וככל שהיא קיימת יותר זמן היא גורמת לסיבוכים במערכות רבות בגוף, במיוחד אם אינה מאוזנת. הסיבוכים הקשורים לסכרת עלולים להיות מסוכנים ביותר ולכן חשוב להקפיד ככל האפשר על איזון הסכרת. הסיבוכים כוללים:

• מחלות לב וכלי דם
• שבץ מוחי
• פגיעה בעצבים (נוירופתיה) – בדרך כלל מתחילה ברגליים וגורמת לירידה בתחושה, עיקצוץ (״נמלים״), תחושת שריפה או כאב, וגם פגיעה בתפקוד המיני אצל גברים
• פגיעה כלייתית (נפרופתיה)
• פגיעה בעיניים (רטינופתיה) – פגיעה ממושכת עלולה לגרום לעיוורון
• סיבוכים בעור כמו זיהומים, פטריות ופצעים קשים לריפוי
• פגיעה בכפות הרגליים

סיבוכי הסכרת משפיעים כמעט על כל מערכות הגוף והם עלולים להיות קשים מאוד עם פגיעה משמעותית באיברים. לכן, חשוב מאוד להקפיד על איזון הסכרת בצורה הטובה ביותר כדי להימנע ככל האפשר מסיבוכים.

איך מטפלים בסכרת?

הטיפול בסכרת משתנה בין סכרת מסוג 1 לסוג 2. בסכרת מסוג 1 הטיפול כולל רק אינסולין מכיוון שהגוף לא מייצר אותו בכלל. בסכרת מסוג 2 הבעיה היא תנגודת אינסולין, וקיימות משפחות רבות של תרופות שמסייעות לתאי הגוף להגיב טוב יותר לאינסולין ולהוריד את רמות הסוכר הגבוהות בדם. רבים מבעלי סכרת מסוג 2 מקבלים אינסולין גם הם, בדרך כלל בשילוב עם תרופות.

ניטור רמות הסוכר בדם

בכל סוג של סכרת חשוב מאוד למדוד באופן קבוע את רמות הגלוקוז בדם. בסכרת מסוג 1 ובחלק מהמקרים של סכרת מסוג 2 יש צורך במדידות כל יום, ואפילו פעמים רבות לאורך היום. בעבר המדידה הייתה מתאפשרת רק באמצעות דקירות מרובות, אבל היום קיימים מכשירים שמודדים את רמת הסוכר בדם באופן מיקרו-פולשני ומבטלים את הצורך בדקירות:

• מוניטור גלוקוז רציף (continuous glucose monitor, CGM) – סנסור שמוצמד לזרוע ומודד את רמות הסוכר בדם באופן רציף לאורך כל היום, ומציג אותן באפליקציה בטלפון הנייד.
• מכשיר "פלאש" (flash glucose monitoring) – בדומה למכשיר הקודם, גם כאן סנסור שמוצמד לזרוע מודד את רמות הסוכר בדם ומשדר אותן לאפליקציה, אבל לא באופן רציף אלא רק כאשר המטופל מעוניין לבצע מדידה.

המכשירים הללו משרתים בעיקר מטופלים עם סכרת מסוג 1 אבל מתאימים גם לחלק מהמטופלים עם סכרת מסוג 2.

איך מטפלים בסכרת מסוג 1?

הטיפול היחיד לסכרת מסוג 1 הוא אינסולין. האינסולין יכול להינתן בזריקות תת-עוריות מספר פעמים לאורך היום כתלות בארוחות ובהתאם לרמת הסוכר בדם, אבל כיום יש שימוש נרחב במשאבות אינסולין שמבטלות את הצורך בזריקות רבות לאורך היום. מדובר במכשיר אלקטרוני קטן שמוצמד לגוף וכולל צינורית תת-עורית שמזרימה אינסולין לגוף באופן רציף. המטופל יכול לתכנת את המשאבה להזריק מינונים שונים של אינסולין בזמנים קבועים ולערוך בעצמו שינויים לפי הצורך, למשל תוספת אינסולין לאחר ארוחה עתירת פחמימות, הפחתת מינון האינסולין אם רמות הסוכר נמוכות מדי וכו׳.

ישנן משאבות שעובדות עם הסנסורים הרציפים לניטור הסוכר במעגל סגור – טכנולוגיה בשם hybrid closed loop. המשאבות האלה קובעות באופן אוטומטי את מינון האינסולין על סמך המדידות הרציפות של הסנסור.

איך מטפלים בסכרת מסוג 2?

לסכרת מסוג 2 קיים מגוון רחב של תרופות שעובדות במנגנונים שונים לשיפור הרגישות של תאי הגוף לאינסולין והורדת רמות הסוכר בדם. חלק מהתרופות ותיקות מאוד, אבל בשנים האחרונות התפתחו הרבה תרופות חדשות ויעילות לטיפול בסכרת מסוג 2. לאחרונה מתפתחות גם אסטרטגיות טיפול חדשניות שאינן תרופתיות.

לכל תרופה לסכרת יש פרופיל תופעות לוואי אופייני, ולא כל התרופות מתאימות לכל המטופלים. חשוב להתייעץ עם הרופא לגבי היתרונות והחסרונות של כל תרופה, תופעות לוואי אפשריות, ומחלות רקע שעשויות להשפיע על בחירת הטיפול המתאים. במקרים רבים משתמשים בשילוב של כמה תרופות במנגנונים שונים (combo treatment) להשגת איזון מיטבי של הסכרת. התרופות ניתנות בכדורים או בזריקות.

הקו הראשון בטיפול התרופתי הוא בדרך כלל מטפורמין (גלוקופאג׳), תרופה ותיקה ומקובלת שמפחיתה את ייצור הגלוקוז בכבד ומעלה את רגישות התאים לאינסולין. תרופה זו קיימת גם בתרופות משולבות עם תרופות ממשפחות אחרות.

תרופות חדישות לסכרת

כיום פחות נהוג להשתמש ברבות מהתרופות הותיקות לסכרת, בין היתר בגלל תופעות לוואי מרובות כולל נפילה ברמות הסוכר (היפוגליקמיה) שעלולה להיות מסוכנת. בשנים האחרונות גובר השימוש בכמה משפחות תרופות חדשות:

• מעכבי אנזים DPP-4 (גליפטינים): תרופות פומיות (כדורים) שמהוות את הקו השני לטיפול בסכרת ועוזרות להורדת רמות הגלוקוז בדם. התרופות מעודדות את פעילותו של הורמון בשם GLP-1 שתורם להפרשת אינסולין. תרופות אלה ניתנות לעתים קרובות לצד מטפורמין וחלקן כוללות שילוב של מטפורמין באותו הכדור. דוגמאות: Januvia, Januet, Trajenta, Galvus, Eucreas.
• אנלוגים להורמון GLP-1: תרופות שניתנות בדרך כלל בזריקה יומית או שבועית. תרופות אלה מחקות את פעילות ההורמון GLP-1 ומעלות את הפרשת האינסולין. הן פופולריות במיוחד בשנים האחרונות מכיוון שהן גם עוזרות לירידה במשקל, שבפני עצמה תורמת רבות לאיזון הסכרת, וחלק מהתרופות במשפחה אפילו משווקות כתרופות להרזיה. דוגמאות: Victoza, Trulicity, Ozempic, Bydureon. התרופה החדשה Rybelsus דומה לאוזמפיק אך ניתנת בכדורים ולא בזריקה.
• אנלוג להורמונים GLP-1 + GIP: תרופה חדשה ופופולרית בשם מונג׳רו (Mounjaro) פועלת במנגנון כפול המחקה את פעולתו של ההורמון GLP-1 והורמון נוסף בשם GIP בו זמנית, וכך משיגה שליטה טובה יותר ברמות הסוכר בדם. התרופה יעילה במיוחד לסכרת קשה לאיזון והיא תורמת גם לירידה במשקל. התרופה ניתנת בזריקה שבועית.
• מעכבי SGLT2: משפחת תרופות שמשפיעות על ספיגת הגלוקוז בכליות, מעודדות הפרשה של גלוקוז בשתן וכך מורידות את רמות הסוכר בדם. תרופות אלה מאוד פופולריות בשנים האחרונות, במיוחד עבור מטופלים שסובלים ממחלות לב. הן גם תורמות במידת מה לירידה במשקל אבל פחות מהאנלוגים להורמון GLP-1. חלק מהתרופות במשפחה משלבות גם מטפורמין באותו כדור. דוגמאות: Forxiga, Jardiance, Steglatro, Segluromet, Brenzavvy.

טיפול אנדוסקופי חדשני לסכרת מסוג 2

טיפול מיוחד לסכרת שאינו מבוסס על תרופות נמצא כעת בשלבי פיתוח מתקדמים וניתן למטופלים במסגרת מחקר קליני.

הטיפול נקרא ReCET – Re-Cellularization via Electroporation Therapy והוא מבוסס על העובדה שאותות מסוימים במעי מווסתים תהליכים מטאבוליים רבים, ביניהם ניהול רמות הסוכר בדם. מערכת ה-ReCET נועדה ״לתכנת מחדש״ את האותות במעי על ידי סילוק תאי איתות שתפקודם נפגע ועידוד צמיחה של תאי איתות תקינים, וכך להאט את התקדמות הסכרת, לשפר את רמות הסוכר בדם ולהפחית את התלות בתרופות ואינסולין.

הפעולה מתבצעת באנדוסקופיה: תחת טשטוש, מכניסים מצלמה אל מערכת העיכול של המטופל דרך הפה אל הקיבה, ותוך כדי הסתכלות ממקמים בתריסריון (תחילת המעי הדק) סליל קטן מיוחד שמשדר אותות חשמליים מבוקרים אל רירית המעי. האותות האלה מעודדים את הגוף לייצר תאים חדשים שמווסתים את רמות הסוכר בדם ומאטים את התקדמות הסכרת.

מה היתרונות של טיפול בסכרת ב״טופ איכילוב״?

איזון מיטבי של סכרת חשוב מאוד למניעת הסיבוכים הקשים של המחלה. הטיפול במחלת הסכרת כולל הרבה משפחות שונות של תרופות, אבל מטופלים רבים מתקשים לשמור על רמות סוכר תקינות למרות נסיונות רבים עם תרופות שונות, או שהם סובלים מתופעות לוואי קשות. התרופות החדשות לסכרת יעילות יותר לשמירה על רמות הסוכר, אבל רבות מהן לא נמצאות בסל הבריאות וקשה לקבל אותן דרך קופות החולים. מסיבה זאת ועוד, יש יתרונות לטיפול בסכרת ב״טופ איכילוב״:

• תורים זמינים: תקבלו אפשרות להגיע במהירות לפגישה עם מומחה מוביל – אפילו עם פרופסור ידוע (התור יכול להיקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתכם אלינו).
• אפשרות לבחור את הרופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים ביותר לצרכים שלכם על סמך הניסיון והמומחיות שלו. לא תקבלו ייעוץ מאנדוקרינולוג כללי אלא מומחה סכרת.
• טיפול על ידי רופאים בכירים ביותר: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם (פרופסורים ומנהלי מחלקות). אל רופאים אלו לא ניתן להגיע דרך קופות החולים ובתי החולים.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלותיו. לעומת זאת, ביקור פרטי נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יוכל לבחון בנחת את כל ההיסטוריה הרפואית של המטופל, לעבור על כל הבדיקות ועל כל הטיפולים שקיבל בעבר ולדון בהשפעתם, לקבוע טיפול ולענות על כל שאלותיכם.
• קבלת הטיפול המתקדם ביותר: רבות מהתרופות החדשות לסכרת אינן בסל הבריאות וקשה להשיג אותן דרך קופות החולים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן יכול לתת מרשם לתרופה המתאימה ביותר.