עופר מרימסקי
פּרוֹפֶסוֹר
ראש המחלקה לגידולי שלד ורקמות רכות
סרטן ראשוני של העצמות הוא נדיר יחסית. הוא שייך למשפחה של גידולים סרטניים שנקראים סרקומות, שנובעים מרקמות בעלות מקור משותף: עצם, סחוס, רקמה רכה (שריר, שומן, כלי דם, כלי לימפה, עצבים פריפריים). סרטן העצמות יכול לערב את כל עצמות השלד, אבל הוא נפוץ במיוחד בעצם הירך (פמור). יש כמה סוגים לסרטן העצמות שנבדלים זה מזה במאפיינים קליניים ומיקרוסקופיים. מאמר זה עוסק בסרטן עצמות ראשוני, כלומר סרטן שמתפתח מהעצמות עצמן. רוב הגידולים הממאירים בעצמות הם גרורות של גידולים ראשוניים אחרים.
מהם הסוגים השונים של סרטן העצמות?
הסוגים העיקריים של סרטן העצמות:
- אוסטאוסרקומה (osteosarcoma) – הסוג הנפוץ ביותר של סרטן עצמות ראשוני. הוא מופיע בדרך כלל בגיל ההתבגרות או אצל מבוגרים צעירים, אבל יכול להופיע גם אצל מבוגרים יותר ואצל ילדים. מערב בדרך כלל את עצמות הרגל או הזרוע.
- כונדרוסרקומה (chondrosarcoma) – סרטן שמקורו מתאי סחוס אבל יכול להופיע בעצמות. מופיע בדרך כלל אצל מבוגרים בגיל העמידה ומעלה, ומערב בדרך כלל את עצמות האגן, הכתפיים, הצלעות ועצמות החזה, אבל יכול להופיע גם במקומות אחרים. לרוב זהו סרטן שמתקדם לאט יחסית.
- סרקומת יואינג (Ewing sarcoma) – סרטן עצמות שנפוץ במיוחד אצל ילדים ומתבגרים אבל יכול להופיע בכל גיל. מערב בדרך כלל את עצמות הרגל והאגן, אבל יכול להופיע בכל עצמות הגוף.
מהם גורמי הסיכון לסרטן העצמות?
הסיבה להופעת סרטן ראשוני בעצמות לא ידועה, אבל הסיכון לפתח אותו מוגבר בנוכחות המצבים הבאים:
- מחלות עצם מסוימות, למשל פאג׳ט (Paget's disease).
- תסמונות תורשתיות מסוימות קשורות לסיכון מוגבר לסרטן העצמות, למשל רטינובלסטומה תורשתית ותסמונת Li-Fraumeni.
- הקרנות כטיפול לסרטן בעבר עשויות להגביר את הסיכון לסרטן העצמות.
מהם הסימפטומים של סרטן העצמות?
רבים מהתסמינים של סרטן העצמות אינם ספציפיים ועלולים להיחשב בטעות כתסמינים של מחלות אחרות, חבלות וכאבי גדילה בילדים. התסמינים של סרטן העצמות תלויים במיקומו וגודלו. סרטן עצמות עשוי להתבטא בתסמינים הבאים:
- כאבים בעצם, במיוחד כאבים שלא משתפרים לאורך זמן וכאבים שמופיעים בלילה
- נפיחות ורגישות סביב העצם המעורבת
- היחלשות העצם ושברים לאחר חבלות קלות יחסית
- חולשה ועייפות
- ירידה לא מכוונת במשקל
כיצד מאבחנים את סרטן העצמות?
לעתים קרובות תהליך האבחון של סרטן העצמות לוקח זמן רב, מכיוון שהסימפטומים שלו לא ספציפיים ומשוייכים פעמים רבות למצבים אחרים. כאשר עולה חשד לסרטן העצם יבוצעו הבדיקות הבאות:
- בדיקה גופנית: כולל מישוש העצם לחיפוש גוש, רגישות ונפיחות.
- בדיקות דם יכולות לרמוז באופן כללי על מצב של סרטן, וחריגות בבדיקות מסוימות אופייניות במיוחד לסרטן העצמות, למשל ALP.
- בדיקות הדמיה:
- צילום רנטגן הוא לרוב בדיקת ההדמיה הראשונה שמבוצעת
- אם-אר-איי (MRI) מדגים באופן יעיל את השלד והרקמות הרכות.
- מיפוי עצמות מזהה אזורים בעצמות עם פעילות מוגברת, ומאפשר לראות אם הסרטן התפשט לעצמות אחרות.
- ביופסיה: האבחנה הסופית של סרטן העצם נקבעת באמצעות נטילת דגימה מהאזור החשוד בעצם ובחינתה תחת המיקרוסקופ. הביופסיה יכולה להילקח בשיטות הבאות:
- ביופסיית מחט: נטילת דגימה קטנה מרקמת העצם באמצעות דקירתה במחט מיוחדת. יכולה להתבצע בהנחיית בדיקת הדמיה כמו אולטרא-סאונד או סי-טי.
- ביופסיה כירורגית (פתוחה): מתבצעת במקרים מסוימים בהם יש צורך בבחינה של חלק גדול יותר של העצם.
קביעת השלב של סרטן העצמות (staging)
כאשר ביופסיית עצם מאשרת את האבחנה של סרטן, הרקמה שנדגמה עוברת בדיקות נוספות לקביעת סוג הסרטן וזיהוי מאפיינים מיקרוסקופיים שעשויים להשפיע על הטיפול.
הצעד הבא הוא לקבוע את מידת ההתפשטות של הסרטן בגוף, כלומר השלב (stage) שלו. לשם כך מבוצעות בדיקות הדמיה להערכת גודלו של הגידול, מידת התפשטותו המקומית ואיתור גרורות מרוחקות. בדיקות אלה עשויות לכלול:
- צילום חזה
- מיפוי עצמות
- סריקת סי-טי
- סריקת פט (PET) – שתי הבדיקות האחרונות יכולות להתבצע בו זמנית בבדיקת פט סי-טי (PET-CT)
לסרטן העצמות יש 4 שלבים כאשר מספר גדול יותר מייצג מחלה מתקדמת ומפושטת יותר: בשלב 1 הסרטן מוגבל לעצם אחת והוא קטן יחסית, ובשלב 4 הוא כבר שלח גרורות. בקביעת השלב נלקחת בחשבון גם הדרגה (grade) של הגידול, שמבוססת על מאפיינים מיקרוסקופיים וקצב הגדילה שלו. השלב של הסרטן קובע את הטיפול בו.
איך מטפלים בסרטן העצמות?
הטיפול בסרטן העצמות תלוי במספר גורמים כולל סוג הסרטן, מיקומו, גודלו והשלב שלו, ומתחשב גם במצבו הכללי של המטופל ובהעדפותיו. לעתים קרובות נעשה שימוש בכמה שיטות טיפול.
טיפול כירורגי בסרטן העצמות
מטרת הטיפול הכירורגי היא להסיר את הגידול במלואו עם שוליים של רקמה בריאה, תוך פגיעה מינימלית ככל האפשר בתפקוד העצם. בעבר סרטן העצמות דרש לעתים קרובות קטיעה של האיבר המעורב, אבל כיום משתדלים ככל האפשר לבצע ניתוח משמר גף (limb sparing surgery) ולהימנע מקטיעה.
במהלך ניתוח משמר גף מתקנים את העצם המנותחת באמצעות תותבים מלאכותיים ו/או פיסה מעצם אחרת בגוף (שתל עצם). אם הגידול מערב את אחד המפרקים, למשל הברך או מפרק הירך, ניתן לעתים קרובות להחליף אותו במפרק מלאכותי.
טיפול אונקולוגי בסרטן העצמות
במקרים רבים משתמשים בנוסף לניתוח בטיפול אונקולוגי על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה. הטיפול האונקולוגי עשוי לכלול:
- כימותרפיה: מהווה חלק מהטיפול באוסטאוסרקומה ובסרקומת יואינג אבל לרוב לא בכונדרוסרקומה. תרופות כימותרפיות יכולות להינתן לפני ניתוח כדי להקטין את הגידול ולשפר את תוצאות הניתוח, ו/או אחרי ניתוח להקטנת הסיכון לחזרת הגידול. כימותרפיה גם משמשת לטיפול בגידולי עצם מתקדמים.
- הקרנות: מהוות חלק מהטיפול בסרקומת יואינג אבל לרוב לא באוסטאוסרקומה וכונדרוסרקומה. טיפול קרינתי יכול להינתן לאחר ניתוח על מנת לשפר את תוצאותיו, לעתים קרובות בשילוב עם כימותרפיה. לעתים משתמשים בהקרנות במקרים שלא ניתן לנתח בשל חשש מפגיעה באיברים סמוכים.
- טיפול ממוקד: משפחת תרופות שפעולתן מבוססת על נוכחות של שינויים מולקולריים בתאי הגידול. לעתים נעשה שימוש בתרופות ממשפחה זו בגידולי עצם מסוימים, בעיקר גידולים מתקדמים או בחזרה של הגידול לאחר ניתוח.
- אימונותרפיה: משפחה ייחודית של תרופות שמפעילות את מערכת החיסון של המטופל ומגייסות אותה להילחם בגידול. לעתים נעשה שימוש בתרופות אימונותרפיות בגידולי עצם מסוימים שמבטאים שינויים מולקולריים מתאימים, במיוחד בגידולים מתקדמים ומפושטים.
טיפול במסגרת מחקרית
חקר הסרטן הוא תחום מוביל בחזית המחקר הרפואי. בשנים האחרונות מתפתחים טיפולים חדשניים רבים לסרטן, כולל טיפולים בעלי מנגנוני פעולה מיוחדים כמו אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים. הטיפולים החדשניים עשויים להועיל במקרים מסוימים של סרטן העצמות, במיוחד בסרטן מתקדם, סרטן שלא ניתן לנתח או בהישנות של סרטן לאחר ניתוח. ניתן להתייעץ עם הרופא לגבי קבלת טיפול חדשני במסגרת ניסוי קליני.
מה החשיבות של חוות דעת שניה בטיפול בסרטן העצמות?
סרטן העצמות אמנם נדיר אך עשוי להיות מסוכן ביותר, וכרוך בפגיעה קשה באיכות החיים ובתפקוד. על מנת להבטיח טיפול מיטבי עם שמירה מקסימלית על האיברים ותפקודם אפשר להתייעץ עם רופא מומחה נוסף ולקבל חוות דעת שניה. חוות דעת רפואית שניה יכולה לחזק את הביטחון באבחנה ובטיפול שנבחר, ובחלק מהמקרים להציע טיפולים חדשים שלא עלו קודם. היא מומלצת בכל מקרה של התלבטות או ספק.
מה ההמשך לאחר טיפול בסרטן העצמות?
ניתוחים לסרטן העצמות דורשים בדרך כלל תקופת החלמה ושיקום. לאחר הניתוח האיבר יהיה מקובע לתקופה מסוימת כדי לאפשר איחוי של העצם. בנוסף, יש צורך בפיזיותרפיה על מנת לחזק את האיבר שנותח ולשמור על גמישות, כדי להבטיח חזרה טובה ככל האפשר לתפקוד בהמשך. מומלץ להתחיל בתרגילי תנועה ופיזיותרפיה מוקדם ככל האפשר.
לאחר השלמת הטיפול בסרטן העצמות המטופלים נכנסים למסגרת של מעקב. משך המעקב, תדירות המפגשים וסוגי הבדיקות הכלולות בו נקבעים אינדיבידואלית לכל מטופל בהתאם לסוג הסרטן שהיה לו והטיפול שקיבל. המעקב כולל בדרך כלל בדיקות דם והדמיה לניטור התגובה לטיפול וזיהוי חזרה של הסרטן.
מה היתרונות של טיפול בסרטן העצמות ב״טופ איכילוב״?
סרטן העצמות הוא נדיר ולעתים קרובות קשה לאבחן אותו, מכיוון שהסימפטומים שלו לא ספציפיים ועלולים להטעות עם מצבים רפואיים אחרים. יתרה מזאת, הטיפול בסרטן העצמות מורכב ודורש במקרים רבים ניתוחים מסובכים, ויש חשיבות גדולה לניסיון של המנתח להשגת תוצאות אופטימליות ושמירה מירבית על התפקוד. לטיפול בסרטן העצמות ב״טופ איכילוב״ יתרונות רבים:
- זמינות התורים: תוכלו לקבוע תור מהיר למומחה מוביל. התור יכול להיקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתכם אלינו.
- אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור אינדיבידואלית את הרופא שיטפל בכם על סמך המומחיות הספציפית שלו והניסיון הקליני שלו, באופן שבלתי אפשרי בקופות החולים ובבתי החולים. תבחרו ברופא עם התמחות ספציפית במצב הרפואי שלכם, למשל מנתח מומחה בניתוחים משמרי גף לסרטן העצמות.
- עבודה עם הרופאים הבכירים ביותר: צוות הרופאים שלנו מורכב מהמומחים המובילים בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
- ייעוץ מקיף ומעמיק: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלותיו. לעומת זאת, ביקור פרטי נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יוכל לבחון בנחת את כל ההיסטוריה הרפואית של המטופל והבדיקות שעבר, לקבוע טיפול ולענות על כל שאלותיכם.
- הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן מפנה לבדיקה הנחוצה, ללא קשר לעלותה. קופת החולים מצידה מחויבת לשלם (לתת טופס 17) עבור בדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.
