בריחת שתן – נשים

בריחת שתן היא תופעה שכיחה בקרב נשים הגורמת למבוכה רבה ופגיעה באיכות החיים ובדימוי העצמי, וכרוכה לעתים קרובות בקושי רגשי ובהפרעה בתפקוד היום-יומי ובחיי החברה. יחד עם זאת, קיימים היום טיפולים לסוגים השונים של בריחת שתן שיכולים להביא לשיפור ניכר בחיי המטופלות.

בריחת שתן יכולה להיות זמנית, למשל בזמן הריון או דלקת בדרכי השתן, או כתוצאה מעצירות או תרופות מסוימות, אבל לעתים קרובות היא כרונית. חומרת בריחת השתן משתנה ממטופלת למטופלת, כמו גם השפעתה על איכות החיים. השכיחות של בריחת שתן עולה עם הגיל, והיא קשורה למצבים כמו הריונות ולידות, גיל המעבר, שלפוחית רגיזה, בעיות נוירולוגיות ועוד.

מה הם הסוגים של בריחת שתן?

ישנם מספר סוגים של בריחת שתן אצל נשים, המתבטאים באופן שונה ונובעים מסיבות שונות:

• בריחת שתן במאמץ (Stress incontinence): דליפת שתן כתוצאה מעליה בלחץ המופעל על שלפוחית השתן, למשל בזמן שיעול, צחוק, פעילות גופנית, הרמת חפץ כבד וכו׳. סוג זה של בריחת שתן שכיח גם בקרב נשים צעירות יותר, והוא קשור להיחלשות שרירי רצפת האגן, צניחת איברי האגן (למשל צניחת רחם) ולמצבים המעלים את הלחץ התוך בטני, למשל הריונות ולידות, עודף משקל וכו׳. 
• בריחת שתן בדחף (Urge incontinence): דליפת שתן הנגרמת מצורך פתאומי ודחוף לתת שתן, עם איבוד שליטה בלתי רצוני על שלפוחית השתן. סוג זה של בריחת שתן שכיח יותר בגילאים מבוגרים, והוא קשור למצבים כמו שלפוחית רגיזה, זיהומים בדרכי השתן, בעיות נוירולוגיות וכו׳. בריחת שתן בדחף קשורה גם לתרופות מסוימות ולצריכת משקאות ומזונות בעלי השפעה משתנת, למשל קפאין, אלכוהול, משקאות מוגזים, אוכל חריף וחומצי וכו׳. בריחת שתן מדחף נגרמת חוסר תיאום בפעילות העצבים והשריר בשלפוחית השתן והתכווצויות בלתי רצוניות של שריר השלפוחית.
• בריחת שתן כתוצאה ממילוי יתר של השלפוחית (Overflow incontinence): דליפת שתן המתרחשת כאשר שלפוחית השתן לא מצליחה להתרוקן עד הסוף, נאגר בה נפח גדול מדי של שתן, והשתן מטפטף באופן בלתי רצוני. סוג זה של בריחת שתן נפוץ אצל גברים בגלל בעיות ערמונית, אבל הוא יכול להופיע גם אצל נשים כתוצאה ממצבים רפואיים המונעים מהשלפוחית להתרוקן היטב, למשל סכרת, שבץ מוחי וטרשת נפוצה.
• בריחת שתן מעורבת (Mixed incontinence): דליפת שתן הנגרמת משילוב של סיבות, למשל בריחת שתן במאמץ יחד עם שלפוחית רגיזה. 
• בריחת שתן פונקציונלית (תפקודית): מצב בו אין שיבוש בפעילות שלפוחית השתן או השופכה, אך המטופלת מתקשה להגיע לשירותים מסיבות אחרות כגון מגבלת ניידות, בעיות קוגניטיביות וכו.

איך מאבחנים בריחת שתן?

חשוב לאבחן את הסוג הספציפי של בריחת שתן ממנה את סובלת, מכיוון שכל סוג מטופל בצורה אחרת. תהליך הבירור של בריחת שתן מתחיל מראיון רפואי שמטרתו לזהות את המצבים בהם השתן דולף, וכן גורמים אפשריים כמו מחלות רקע ותרופות. מבוצעת בדיקה גופנית, ולעתים הבירור כולל גם בדיקה גינקולוגית.

במהלך הבדיקה הרפואית המטופלת עשויה להתבקש לבצע פעולות כמו שיעול כדי לבדוק אם הן גורמות לבריחת שתן. כמו כן, לעתים קרובות המטופלת מתבקשת למלא יומן השתנה המתעד את צריכת הנוזלים ומתן השתן לאורך מספר ימים, כולל אירועי בריחת שתן, על מנת לזהות את דפוס בריחת השתן ולזהות גורמים ספציפיים.

תהליך הבירור של בריחת שתן עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• בדיקת שתן כללית: עוזרת לזהות מצבים מסוימים שעשויים לגרום לדליפת שתן, למשל סכרת או זיהום בדרכי השתן. במידת הצורך מבוצעת גם תרבית שתן.
• בדיקות דם: עוזרות לזהות מצבים הקשורים לבריחת שתן כגון סכרת. בדיקות לתפקודי הכליות חשובות במקרים בהם השלפוחית אינה מתרוקנת היטב, מפני שאגירת השתן עלולה לפגוע בכליות.
• בדיקות הדמיה: ברוב המקרים מבוצעת בדיקת אולטרא-סאונד לדרכי השתן, המאפשרת למדוד את שארית השתן בשלפוחית לאחר התרוקנות. בדיקות הדמיה נוספות מבוצעות לעתים בהתאם לחשדות קליניים למצבים מסוימים שיכולים להתבטא בסימפטומים דומים.
• ציסטומטריה (Cystometry): בדיקה לקיבולת שלפוחית השתן וללחצים המופעלים עליה, המבוצעת באמצעות קתטר המחובר למד לחץ.
• מבחנים אורודינמיים (Urodynamic study): בדיקה מפורטת לתפקודים השונים של שלפוחית השתן. הבדיקה מבוצעת באמצעות קתטרים מיוחדים המחוברים למחשב שמודד פרמטרים שונים בזמן מילוי שלפוחית השתן במים וריקון השלפוחית, כגון קיבולת השלפוחית, הלחצים המופעלים עליה, פעילות השריר של שלפוחית השתן וכו׳.
• ציסטוסקופיה (Cystoscopy): בחלק מהמקרים מבוצעת סריקה של שלפוחית השתן מבפנים באמצעות מצלמה המוחדרת דרך השופכה, על מנת להעריך את האנטומיה של השלפוחית ולזהות מצבים שיכולים להתבטא בתסמיני דחיפות ודליפת שתן, למשל דלקת או גידול בשלפוחית השת.

איך מטפלים בבריחת שתן?

הטיפול בבריחת שתן משתנה בהתאם לסוג בריחת השתן ולסיבות הגורמות לה. טיפול בבעיות רקע רפואיות יכול לתרום לשיפור התסמינים, למשל איזון סכרת או טיפול תרופתי למחלות נוירולוגיות, אך קיימות אפשרויות שונות לטיפול בבריחת השתן עצמה.

טיפולים התנהגותיים לבריחת שתן

מרכיב חשוב בטיפול הוא שינוי הרגלי חיים שעלולים להחמיר את המצב, ואימוץ טכניקות שעוזרות לשפר את פעילות השלפוחית ולשלוט בה יותר טוב, במיוחד בדליפת שתן הנגרמת משלפוחית רגיזה. במסגרת הטיפול לרוב מומלצים שינויים בהרגלי השתיה והתזונה והימנעות מקפאין, אלכוהול ומשקאות מוגזים, וכן ניהול יומן השתנה לניטור עצמי של מתן השתן. הטיפול ההתנהגותי עשוי לכלול את המרכיבים הבאים:

• אימון שלפוחית: תוכנית מותאמת אישית לזמני התרוקנות קבועים. הקפדה על מתן שתן במרווחים שנקבעו מראש משפיעה על פעילות מערכת העצבים והשריר של שלפוחית השתן, ועוזרת לשפר את השליטה בשלפוחית, להגביר את קיבולת השלפוחית ולהפחית אירועים של דליפת שתן. ניתן לרווח בהדרגה את זמני מתן השתן.
• פיזיותרפיית רצפת אגן: תרגילים שנועדו לשפר את תפקוד שרירי רצפת האגן וכתוצאה מכך את השליטה בשלפוחית השתן. הפיזיותרפיה עשויה לכלול טיפולים מתקדמים כמו מתן גירויים חשמליים עדינים להפעלת שרירים ספציפיים.
• ביופידבק: שיטה לאימון ושליטה בשרירי רצפת האגן ושלפוחית השתן המבוצעת במהלך פיזיותרפיה. השיטה מבוססת על אלקטרודות שרושמות גרפים על מסך בזמן הפעלת השרירים, שעוזרים למטופלת להיות מודעת יותר לפעילות שרירי רצפת האגן.

טיפולים תרופתיים לבריחת שתן

קיימות מספר משפחות של תרופות המשפיעות על פעילות השריר בשלפוחית השתן, המסייעות במיוחד במקרים של בריחת שתן בדחף וכתוצאה משלפוחית רגיזה:

• תרופות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic agents): תרופות המונעות התכווצויות לא רצוניות של שריר שלפוחית השתן.
• תרופות בטא-3 אדרגנרגיות (Beta-3 adrenergic agents): תרופות התורמות להרפיית שריר השלפוחית. ניתנות במקרים בהם לא ניתן לתת תרופות אנטיכולינרגיות או כאשר הן לא עוזרות, ויכולות להינתן גם בשילוב עם תרופות אנטיכולינרגיות להגברת היעילות.

בנוסף, תכשירי אסטרוגן לנרתיק שניתנים לתופעות גיל המעבר יכולים לעתים לשפר תסמיני שלפוחית רגיזה ולהפחית את דליפת השתן.

התקנים רפואיים לבריחת שתן

התקנים אלה מתאימים בעיקר למצבי דליפת שתן במאמץ, והם עוזרים לשמור על השופכה סגורה כאשר מופעל לחץ על השלפוחית:

• מתקן תומך נרתיקי (Pessary): טבעת סיליקון המוכנסת לנרתיק ועוזרת לתמוך בשופכה ולמנוע דליפת שתן. מתאימה במיוחד במצבים של צניחת איברי האגן (צניחת נרתיק, צניחת רחם וכו׳).
• התקן שופכתי (Urethral inserts): התקן חד פעמי קטן דמוי טמפון שניתן להכניס לתוך השופכה כדי לחסום אותה בעת הצורך, למשל לפני פעילות גופנית.
• פד שופכתי חיצוני (Urethral seal pads): התקן חד פעמי קטן ודביק אשר מוצמד לשופכה מבחוץ וחוסם אותה בעת הצורך, למשל לפני פעילות גופנית.
• צנתור עצמי לסירוגין (Clean intermittent catheterisation, CIC): טיפול למצבי מילוי יתר של השלפוחית, המבוסס על שימוש בצנתרים (קתטרים) שופכתיים חד פעמיים המאפשרים לרוקן לחלוטין את שלפוחית השתן בזמנים קבועים, כדי למנוע מילוי יתר ודליפת שתן, וכן למניעת פגיעה כלייתית שיכולה להיגרם ממילוי יתר של השלפוחית.

פרוצדורות לבריחת שתן

במקרים של בריחת שתן שאינה מגיבה בצורה מספקת לטיפולים התנהגותיים או תרופתיים, ניתן לטפל בפעולות מיקרו-פולשניות או לא פולשניות שונות בהתאם לסוג בריחת השתן:

• הזרקת חומרי תמיכה לשופכה (Urethral bulking injections): טיפול לדליפת שתן במאמץ המבוצע דרך ציסטוסקופיה, פעולה לסריקת שלפוחית השתן מבפנים באמצעות מצלמה המוכנסת דרך השופכה. במהלך הפעולה הרופא מזריק מסביב לשופכה חומר סינתטי שתומך בה ועוזר לשופכה להישאר סגורה כשמופעל לחץ על השלפוחית. השפעת הטיפול יכולה להימשך מספר שנים. בחלק מהמקרים נדרשים מספר טיפולים להשגת התוצאה הרצויה. 
• הזרקות בוטוקס לשלפוחית: לבוטוקס המוכר בעיקר מתחום הרפואה האסתטית יש שימושים רבים ברפואה, והוא מהווה טיפול יעיל לשלפוחית רגיזה ולדליפת שתן בדחף. מנגנון הפעולה של בוטוקס מבוסס על הרפיית השרירים שהוא מוזרק אליהם, וניתן להזריק אותו לשלפוחית השתן על מנת להרפות אותה ולמנוע התכווצויות לא רצוניות של שריר השלפוחית. הזרקות בוטוקס מבוצעות באמצעות ציסטוסקופיה. בדרך כלל יש לחזור על הזרקת הבוטוקס אחת ל-6 חודשים, אך בחלק מהמקרים השפעתו ממושכת יותר.
• טיפול לייזר (Transvaginal laser therapy, IncontiLase): טיפול מיקרו-פולשני לדליפת שתן במאמץ אשר מבוצע באמצעות מכשיר לייזר המוכנס לנרתיק. הלייזר מחמם את דופן הנרתיק ומעודד שינויים מבניים והגברת ייצור קולגן, מה שמחזק את דופן הנרתיק ומעניק תמיכה טובה יותר לשלפוחית השתן ולשופכה. הטיפול ניתן בסדרה של מספר טיפולים קצרים בהפרש של 4-6 שבועות.
• נוירומודולציה סקראלית (Sacral neuromodulation, SNM): טיפול לדליפת שתן בדחף ושלפוחית רגיזה, המבוסס על מתן גירוי חשמלי לעצבים של שלפוחית השתן באמצעות קוצב ש״מאפס״ את השלפוחית ומחזיר אותה לפעילות רגילה (בדומה לקוצב לב). השתלת הקוצב כוללת שתי פעולות כירורגיות: בראשונה משתילים אלקטרודה אל עצבי חוט השדרה התחתון דרך חור קטן בעור, ומחברים אותה לקוצב חיצוני (שנלבש בפאוץ׳) לתקופת ניסיון של כשבועיים. אם ההשפעה חיובית, לאחר שבועיים מחליפים את הקוצב החיצוני בקוצב קבוע קטן שמושתל מתחת לעור בגב התחתון.
• גירוי עצב השוקה האחורי (Percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS): טיפול המבוסס על גירוי חשמלי של עצב בקרסול באמצעות מחט, שעוזר לאפס את שלפוחית השתן ולשפר את התפקוד שלה. הטיפול ניתן במרפאה בסדרה של מפגשים שבועיים לאורך 12 שבועות, ובהמשך ניתן לרווח את תדירות הטיפולים לפעם בחודש. 

ניתוחים לבריחת שתן

ניתוחים המתאימים בעיקר לבריחת שתן במאמץ, ועוזרים במקרים בהם טיפולים אחרים אינם יעילים מספיק. הניתוחים מבוצעים על ידי אורולוג בעל מומחיות בהפרעות תפקודיות במתן השתן, או גינקולוג מומחה בבעיות רצפת האגן (אורוגינקולוג).

• ניתוחי סרט תת שופכתי (Sling surgery): הניתוחים העיקריים לטיפול בבריחת שתן במאמץ, המבוססים על השתלת מתלה (מחומר סינתטי או מרקמה ממקום אחר בגוף) שתומך בשופכה כמו ערסל ומונע ממנה להיפתח כשמופעל לחץ על השלפוחית. בעבר הניתוחים בוצעו בגישה פתוחה והיו להם סיבוכים רבים, אך כיום השיטה המקובלת לביצוע הניתוח היא גישה מיקרו-פולשנית נטולת מתח (Tension-free vaginal tape, TVT) המבוססת על סרט מחומר סינתטי המושתל דרך הנרתיק אל חורים קטנים במפשעה או בדופן הבטן התחתונה, ומשאיר צלקות מינימליות ביותר.
• ניתוחים לצניחת איברי האגן: במקרים של דליפת שתן הנגרמת מצניחת נרתיק, צניחת רחם, או צניחת איבר אחר דרך הנרתיק (שלפוחית השתן או המעי), ניתוח לקיבוע האיבר ותיקון הצניחה יכול לתרום לשיפור דליפת השתן, ומבוצע בדרך כלל יחד עם TVT.
• ניתוח לקיבוע צוואר השלפוחית (Colposuspension): ניתוח המבוצע דרך הבטן התחתונה, ובמהלכו צוואר שלפוחית השתן מורם ומקובע בתפרים בעמדה גבוהה יותר על מנת לשמור על השופכה סגורה כאשר מופעל עליה לחץ. ניתן לבצע את הניתוח בגישה פתוחה או לפרוסקופית, באמצעות מספר חורים קטנים בדופן הבטן ובהנחיית מצלמה.
• ניתוח להגדלת נפח השלפוחית (Augmentation cystoplasty): ניתוח לדליפת שתן בדחף ושלפוחית רגיזה, המשמש כמוצא אחרון למקרים עם תסמינים חמורים ביותר שאינם משתפרים עם שום טיפול אחר. במהלך הניתוח מסירים מקטע מהמעי ומחברים אותו אל שלפוחית השתן להגדלת הנפח והקיבולת של.

חוות דעת שניה בבריחת שתן – למה זה חשוב?

בריחת שתן היא תופעה נפוצה שפוגעת באיכות החיים של נשים רבות, וגורמת למצוקה רגשית ולהפרעות רבות בתפקוד היום-יומי כולל שיבוש השגרה, הפרעות שינה, פגיעה בעבודה ובחיי החברה ועוד. קיימות היום אפשרויות רבות לטיפול בבריחת שתן, וחוות דעת שניה יכולה לעזור לוודא שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר.

מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?

• כאשר ישנו ספק בנכונות האבחנה שקיבלתן.
• לפני התחלת תוכנית טיפול, מכיוון שהגורם העיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית נכונה.
• כאשר הטיפול לא מניב תוצאות טובות מספיק, או במקרה של החמרה במצב.

מה היתרונות של חוות דעת שניה?

• רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
• חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה של סוג בריחת השתן שעלולה להוביל לטיפול לא מתאים.
• מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
• חוות דעת שניה ניתנת על ידי אורולוג בעל מומחיות ספציפית בהפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן, ולא אורולוג כללי.
• מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב או שיבא. בתי חולים אלה מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול, ומשתמשים בכלים הטיפוליים והאבחנתיים המתקדמים ביותר.
• רופאים מבתי חולים קטנים לעתים רגילים לטפל בשיטות המקובלות באותם בתי חולים.
• אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים בעיתונות הרפואית המקצועית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
• לעתים מטופלות מתלבטות לגבי נכונות הטיפול שהן מקבלות, בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו. לכן חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
• חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שלא עובד עם קופת החולים, שכן קופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
• פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות המערב (ארצות הברית ומדינות אירופה).

מה החסרונות של חוות דעת שניה?

• חוות דעת שניה היא בתשלום, והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
• תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי להיפגש עם הרופא.

למה כדאי לטפל בבריחת שתן בטופ איכילוב?

דליפת שתן היא בעיה רפואית שכיחה שגורמת לסבל רב, ונשים רבות נמנעות מלטפל בה בשל המבוכה הרבה שהיא גורמת. יחד עם זאת, קיימות היום שיטות טיפול רבות המאפשרות לשלוט טוב יותר בשלפוחית השתן ולשפר משמעותית את איכות החיים. לטיפול בבריחת שתן בטופ איכילוב יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו להגיע לפגישת ייעוץ אצל מומחה מוביל, אפילו פרופסור ידוע, תוך 2-3 ימים מפנייתכם.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים לכן ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בטיפול בבעיה הרפואית הספציפית שלכן, למשל אורולוג מומחה בבעיות תפקוד של שלפוחית השתן בעל ניסיון רב בטיפול בבריחת שתן בשיטות מתקדמות.
• קבלת טיפול מהרופאים המובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו כולל את הרופאים הבכירים ביותר בארץ, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ מעמיק, יסודי ורגיש עם יחס אישי: ביקור אצל רופא בקופת החולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את הבדיקות והטיפולים הקודמים, לקבוע טיפול ולהסביר אותו למטופלת, וגם לענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח עם המטופלת בנחת ובסבלנות, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
• סוגיית הפרטיות: דליפת שתן היא בעיה רגישה שעשויה לעורר מבוכה, וחלק מהמטופלות מעדיפות לשמור אותה בסוד. במקרה זה לביקור פרטי אצל הרופא יש יתרון נוסף: ביקור זה לא יופיע בתיק הרפואי המנוהל על ידי קופת החולים שלכן. 
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהטיפולים החדשניים לבריחת שתן הם יקרים, ולעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. לעומת זאת, רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן מפנה לבדיקות ולטיפולים הנחוצים, ללא קשר לעלות שלהם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) עבור בדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומח.