סוכרת מסוג 1 (סוכרת נעורים)

סוכרת מסוג 1, המוכרת בשם ״סוכרת נעורים״, היא מחלה אוטואימונית כרונית הפוגעת ביכולתו של הגוף לייצר אינסולין, ההורמון האחראי על ספיגת גלוקוז לתאי הגוף. גלוקוז הוא סוכר בסיסי שמופיע באופן טבעי במאכלים רבים כמו פירות וירקות, והוא גם מרכיב עיקרי בסוכר לבן וחום ובפחמימות כמו עמילן. גלוקוז הוא אחד ממקורות האנרגיה החשובים ביותר לגוף, והוא הדלק העיקרי של המוח. הסוכרים מהתזונה מפורקים במערכת העיכול למרכיביהם הבסיסיים כמו גלוקוז, אשר נספג לזרם הדם.

אינסולין הוא הורמון המיוצר בלבלב ותפקידו לאפשר לתאי הגוף לספוג גלוקוז מזרם הדם כדי לנצלו להפקת אנרגיה. בסוכרת מסוג 1 מערכת החיסון פוגעת בתאי הלבלב שמייצרים אינסולין (תאי בטא), ולבסוף ייצורו נפסק לחלוטין. בהיעדר אינסולין הגלוקוז לא נספג אל תאי הגוף ומצטבר בזרם הדם, כך שהתאים חשים מצב של רעב למרות שרמת הגלוקוז בדם גבוהה.

סוכרת מסוג 1 מאובחנת לעתים קרובות במהלך הילדות, אבל היא יכולה להופיע גם בגילאים מבוגרים יותר. רמת הגלוקוז הגבוהה בדם גורמת לתסמיני המחלה וגם לסיבוכים ארוכי הטווח שלה.

מה התסמינים של סוכרת מסוג 1?

סוכרת מסוג 1 יכולה לבוא לידי ביטוי בתסמינים הבאים:

• צמא מוגבר
• השתנה מרובה
• חולשה ועייפות
• רעב מוגבר
• ירידה לא מכוונת במשקל
• שינויים במצב הרוח
• לעתים הביטוי הראשון של סוכרת מסוג 1 הוא סיבוך חריף הנובע מרמת גלוקוז גבוהה במיוחד בדם המאופיין בכאבי בטן והתייבשות, בשם קטואצידוזיס (Diabetic ketoacidosis, DKA).

מה הסיבוכים של סוכרת מסוג 1?

לאורך הזמן, רמת הגלוקוז הגבוהה בדם והשינויים ההורמונליים הנלווים אליה יכולים לגרום לסיבוכים במערכות רבות בגוף. הסיבוכים עלולים להיות מסוכנים ולפגוע באיברים חיוניים, אך איזון רמות הסוכר בדם מפחית את הסיכון להתפתחות סיבוכים. הסיבוכים ארוכי הטווח של סוכרת כוללים:

• פגיעה בכלי דם: לאורך הזמן הסוכרת גורמת לטרשת עורקים, מצב בו דפנות כלי הדם נעשות קשיחות ועבות, וזרימת הדם לאיברים נפגעת. טרשת עורקים יכולה לגרום לסיבוכים מסכני חיים כמו אירועים לבביים ושבץ מוחי.
• פגיעה בעיניים (רטינופתיה, Retinopathy): רמות גלוקוז גבוהות בדם פוגעות לאורך זמן בכלי הדם הזעירים ברשתית, מה שפוגע בראיה ויכול להוביל לעיוורון. סוכרת מעלה גם את הסיכון לבעיות עיניים אחרות כמו קטרקט וגלאוקומה.
• פגיעה בעצבים (נוירופתיה, Neuropathy): רמות גלוקוז גבוהות בדם יכולות לפגוע בכלי הדם הזעירים המזינים את העצבים וכתוצאה מכך נפגעים העצבים עצמם, במיוחד ברגליים. הפגיעה העצבית יכולה להתבטא בתחושות עקצוץ, רדימות וכאבים, ולאורך זמן רב גם לאיבוד תחושה ברגליים.
• פגיעה בכליות (נפרופתיה, Nephropathy): רמות גלוקוז גבוהות בדם פוגעות גם בכלי דם זעירים בכליות. לאורך הזמן יכולה להתפתח אי ספיקת כליות בלתי הפיכה, שבשלב הסופי מצריכה טיפולי דיאליזה או השתלת כליה.
• פצעים שלא מחלימים: רמות הסוכר הגבוהות בדם והירידה בזרימת הדם מעכבות את התהליכים הפיזיולוגיים האחראיים על ריפוי פצעים, וכתוצאה מכך פצעים פשוטים יכולים להסתבך ולא להחלים במשך זמן רב.
• רגל סכרתית: השילוב של הירידה בתחושה בכפות הרגליים, הירידה בזרימת הדם והקושי בהחלמת פצעים יכולים לגרום לכך שפצעים וחתכים קטנים ברגליים יהפכו לזיהומים מסובכים. לעתים הזיהום דורש קטיעה של אצבע או של כף הרגל כולה.
• נטיה לזיהומים: סוכרת ממושכת פוגעת במערכת החיסון ויכולה להתבטא בהופעת זיהומים לעתים קרובות, למשל זיהומי עור, פטריה בפה, פטריה ואגינלית ועוד.
• סיבוכי הריון: רמות סוכר גבוהות בדם במהלך הריון מסוכנות הן עבור האישה ההרה והן עבור העובר ויכולות לגרום לסיבוכי הריון כמו רעלת, מומים עובריים והפלות.

איך מאבחנים סוכרת מסוג 1?

חשד קליני לסוכרת עולה בדרך כלל בעקבות תסמינים אופייניים, אך מכיוון שרבים מהתסמינים אינם ספציפיים עלול להיות עיכוב באבחנה. לכן, לעתים הסוכרת מאובחנת כאשר מופיע קטואצידוזיס בשל רמות גלוקוז גבוהות מאוד בדם.

תהליך הבירור של סוכרת מסוג 1 כולל את הבדיקות הבאות:

• בדיקות גלוקוז בדם: אבחנת הסוכרת מבוססת על בדיקות דם המדגימות רמות גלוקוז גבוהות. הסוכרת יכולה להיות מאובחנת על סמך בדיקות הדם הבאות:
  • רמת גלוקוז בצום: רמת גלוקוז בצום של מעל 126 מ״ג/ד״ל בשתי בדיקות נפרדות אבחנתית לסוכרת. רמת גלוקוז בין 100-125 מ״ג/ד״ל נחשבת מצב טרום סכרתי.
  • בדיקת גלוקוז אקראית שערכה מעל 200 מ״ג/ד״ל היא אבחנתית לסוכרת גם לא בזמן צום.
  • המוגלובין מסוכרר (A1C): בדיקה המעידה על רמת הגלוקוז בדם לאורך 3 החודשים האחרונים. ערך של מעל 6.5% בשתי בדיקות נפרדות הוא אבחנתי לסוכרת. בדיקה זו משמשת גם למעקב אחר איזון הסוכרת.
• בדיקות מעבדה נוספות: לאחר אבחנת הסוכרת בבדיקות הגלוקוז בדם מתבצעות בדיקות נוספות במטרה לוודא שמדובר בסוכרת מסוג 1 ולא סוכרת מסוג 2, למשל בדיקת דם לנוגדנים האופייניים לסוכרת מסוג 1. נוכחות של קטונים בבדיקת שתן מכוונת גם היא לאבחנה של סוכרת מסוג 1. עשויות להתבצע בדיקות דם כלליות לשלילת זיהומים ובדיקות למחלות נוספות שקשורות לעתים קרובות לסוכרת מסוג 1, למשל הפרעות בתפקוד בלוטת התריס.

איך מטפלים בסוכרת מסוג 1?

מטרת הטיפול בסוכרת מסוג 1 היא להשיג איזון מיטבי של רמות הגלוקוז בדם לאורך זמן על מנת להימנע מסיבוכי המחלה. מכיוון שבסוכרת מסוג 1 הגוף לא מייצר אינסולין כלל, הטיפול מבוסס על אינסולין חיצוני שיכול להינתן בזריקות או דרך משאבה. 

מרכיב חשוב בטיפול הוא ניטור רמות הגלוקוז בדם, המאפשר להתאים את מינון האינסולין ולזהות ולתקן מצבים של רמות סוכר גבוהות מדי (היפרגליקמיה) או נמוכות מדי (היפוגליקמיה) כתוצאה מחוסר איזון בין מינון האינסולין לבין כמות הסוכר מהתזונה.

טיפול באינסולין לסוכרת מסוג 1

מטרת הטיפול לשמור על רמות הגלוקוז קרובות ככל האפשר לנורמה: ערכי גלוקוז של 80-130 מ״ג/ד״ל לפני ארוחות ועד 180 מ״ג/ד״ל שעתיים לאחר ארוחה, וערכי המוגלובין A1C עד 7%. הטיפול מבוסס על מתן אינסולין חיצוני, והוא נחוץ למשך כל החיים.

ישנם מספר סוגים של אינסולין הנבדלים זה מזה במהירות ומשך ההשפעה שלהם, ובכל קבוצה קיימים מספר תכשירים שונים:

• אינסולין מהיר (Rapid-acting insulin): מתחיל לעבוד תוך כ-15 דקות, מגיע לשיאו תוך 60 דקות, והשפעתו נמשכת כ-4 שעות. תכשיר אחד של אינסולין מהיר במיוחד קיים בצורת משאף ולא זריקה (Afrezza).
• אינסולין קצר טווח (Short-acting insulin): מתחיל לעבוד תוך כ-30 דקות, מגיע לשיאו תוך 90-120 דקות, והשפעתו נמשכת 4-6 שעות.
• אינסולין לטווח בינוני (Intermediate-acting insulin): מתחיל לעבוד תוך 1-3 שעות, מגיע לשיאו תוך 6-8 שעות, והשפעתו נמשכת 12-24 שעות.
• אינסולין ארוך טווח (Long-acting insulin): תכשירי אינסולין שהשפעתם נמשכת לאורך כיממה בלי שינויים חדים. התכשירים השונים מסוג זה פועלים למשך כ-14 עד 40 שעות.

קיימים גם תכשירים המערבים בתוכם סוגי אינסולין שונים בעלי זמני פעולה אחרים באותו מזרק.

זמני הפעולה השונים של תכשירי האינסולין נועדו לחקות את ההפרשה הטבעית של אינסולין, כאשר ישנה רמה בסיסית המופרשת לאורך היום ועליות חדות לאחר כל ארוחה. ניתן לקבל את הטיפול באינסולין בשתי שיטות:

• זריקות אינסולין: הטיפול הוותיק יותר מבוסס על מתן זריקות תת עוריות של אינסולין מסוגים שונים לאורך היום, בדרך כלל בסמוך לארוחות ולפני השינה. קיימים היום מזרקים אוטומטיים דמויי עט עם מינון קבוע מראש של אינסולין, והם נוחים יותר לשימוש מאשר מזרק ומחט מסורתיים.
• משאבת אינסולין: מכשיר אלקטרוני קטן שמוצמד לגוף עם צינורית תת-עורית שמזרימה אינסולין לגוף באופן רציף, וחוסכת את הצורך בזריקות מרובות. ניתן לתכנת את המשאבה להזריק מינונים שונים של אינסולין בזמנים קבועים ולערוך שינויים לפי הצורך, למשל תוספת אינסולין לאחר ארוחה עתירת פחמימות, הפחתת מינון האינסולין בסמוך לפעילות גופנית וכו׳. 

ניטור רמות הסוכר בדם

בסוכרת מסוג 1 יש צורך במדידות של רמות הגלוקוז בדם פעמים רבות לאורך היום על מנת לוודא שרמת הגלוקוז בטווח הרצוי ולהתאים את מינון האינסולין. ברוב המקרים יש למדוד את רמות הגלוקוז לפני כל ארוחה ולפני השינה, ובחלק מהמקרים גם 1-2 שעות לאחר כל ארוחה. בעבר המדידה הייתה מתאפשרת רק באמצעות דקירות מרובות, אבל היום קיימים מכשירים שמודדים את רמת הסוכר בדם באופן מיקרו-פולשני ומבטלים את הצורך בדקירות:

• מוניטור גלוקוז רציף (Continuous glucose monitor, CGM) – סנסור שמוצמד לזרוע ומודד את רמות הסוכר בדם באופן רציף לאורך כל היום, ומציג אותן באפליקציה בטלפון הנייד. הסנסור שולח התראה בכל פעם שרמות הגלוקוז גבוהות או נמוכות מדי, וגם אם קצב העליה או הירידה של רמות הגלוקוז מהיר מדי.
• מכשיר ״פלאש״ (Flash glucose monitoring) – בדומה למכשיר הקודם, גם כאן סנסור שמוצמד לזרוע מודד את רמות הסוכר בדם ומשדר אותן לאפליקציה, אבל לא באופן רציף אלא רק כאשר המטופל/ת מעוניין/ת לבצע מדידה.
• מערכת ״לולאה סגורה״ (Hybrid closed loop, HCL): מערכת המכונה ״לבלב מלאכותי״, אשר משלבת בין ניטור גלוקוז רציף למשאבת אינסולין. המערכת קולטת את רמות הסוכר דרך סנסור הגלוקוז, מחשבת את מינון האינסולין הנחוץ, והמשאבה מזרימה את מינון האינסולין שנקבע. המערכת אינה עצמאית לחלוטין והיא דורשת התערבות מצד המטופל/ת, למשל סביב ארוחות או פעילות גופנית.

ספירת פחמימות

ספירת פחמימות היא מרכיב חשוב בניהול סוכרת מסוג 1, שכן תכולת הפחמימות במזונות ומשקאות שונים דורשת מינונים אחרים של אינסולין. ספירת פחמימות מאפשרת גמישות בארוחות, מכיוון שהיא מאפשרת להתאים את מינון האינסולין לארוחה הספציפית במקום להקפיד על כמות קבועה של פחמימות בכל ארוחה.

כמות הפחמימות שנצרכה מחושבת בגרמים (לפי הערכים התזונתיים), ומינון האינסולין נקבע על סמך יחס האינסולין לפחמימות האינדיבידואלי של המטופל/ת. יחס האינסולין לפחמימות משתנה מאדם לאדם, והוא שונה גם אצל כל מטופל/ת לאורך היום. הצוות הרפואי המטפל עוזר לקבוע את יחס האינסולין לפחמימות של המטופל/ת.

טיפולים חדשניים לסוכרת מסוג 1

אינסולין הוא הטיפול המרכזי בסוכרת מסוג 1, אבל המחקר הרפואי שוקד על מציאת טיפולים נוספים שפוטנציאלית אפילו ירפאו את המחלה. בין הטיפולים החדשניים לסוכרת מסוג 1 נכללים:

• אנלוגים להורמון GLP-1: תרופות לסוכרת מסוג 2 שצברו פופולריות רבה בשנים האחרונות, המגבירות את הפרשת האינסולין ואת ניצול הסוכר ותורמות גם לירידה במשקל. מחקרים מראים כי מתן תרופות ממשפחה זו יכול להפחית את רמת הגלוקוז בדם לאחר ארוחות גם אצל מטופלים עם סוכרת מסוג 1.
• טיפול ביולוגי: מחלות אוטואימוניות רבות מטופלות באמצעות תרופות ביולוגיות, תרופות בעלות מנגוגני פעולה ייחודיים המשפיעים באופן ממוקד על מרכיבי מערכת החיסון שבבסיסן של המחלות. לאחרונה אושרה ב-FDA תרופה ביולוגית לסוכרת מסוג 1 בשם טפליזומב (Teplizumab, שם מסחרי Tzield). התרופה ניתנת בשלבים המוקדמים של הסכרת כאשר עדיין ישנם תאי בטא תפקודיים ומגנה עליהם מפני פגיעת מערכת החיסון, וכך מאטה את התקדמות המחלה ומאפשרת ייצור עצמאי של אינסולין למשך זמן רב יותר. הטיפול מאושר למבוגרים ולילדים מעל גיל 8 בשלב המתאים של הסוכרת.
• השתלת תאי בטא: במרכזים רפואיים מסוימים בעולם מבוצעת השתלת לבלב במטופלים עם סוכרת מסוג 1 (בדרך כלל במקביל להשתלת כליה). לאחרונה אושר ב-FDA טיפול חדשני בשם Donislecel (שם מסחרי Lantidra) המבוסס על השתלת תאי בטא מתורם, שאינו דורש ניתוח גדול. תאי הבטא ניתנים בעירוי ישירות לכבד בפעולה מיקרו-פולשנית. הטיפול מאושר למטופלים מבוגרים שאינם מצליחים לאזן את מינון האינסולין האפקטיבי וסובלים מאירועים רבים של היפוגליקמיה. תאי הבטא המושתלים מייצרים אינסולין בעצמם ומונעים את הצורך במתן אינסולין חיצוני.

חוות דעת שניה בסוכרת מסוג 1 – למה זה חשוב?

סוכרת מסוג 1 מופיעה בדרך כלל בגיל צעיר מאוד, ומכיוון שהשפעתה הדרגתית ומצטברת לאורך השנים, הסיכון לפתח את סיבוכי המחלה הוא משמעותי. לכן, חשוב מאוד לאזן היטב את הסוכרת כדי להפחית את הסיכון לסיבוכיה. איזון הסוכרת עשוי להיות קשה, אך קיימות היום אפשרויות טיפול רבות שיכולות לסייע לאיזון מיטבי של רמות הסוכר בדם תוך שמירה על נוחות מקסימלית למטופל/ת. חוות דעת שניה עוזרת לוודא שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר.

מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?

• כאשר ישנו ספק בנכונות האבחנה.
• לפני התחלת תוכנית טיפול, מכיוון שהגורם העיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית נכונה.
• כאשר הטיפול לא הניב תוצאות טובות מספיק, או במקרה של החמרה במצב.

מה היתרונות של חוות דעת שניה?

• רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
• חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה שעלולה להוביל לטיפול לא מתאים.
• מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
• חוות דעת שניה ניתנת על ידי אנדוקרינולוג ילדים או מבוגרים בעל מומחיות ספציפית בטיפול בסוכרת מסוג 1, ולא אנדוקרינולוג כללי.
• מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב או שיבא. בתי חולים אלה מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול, ומשתמשים בכל שיטות האבחון והטיפול המודרניות.
• רופאים מבתי חולים קטנים לעתים רגילים לטפל בשיטות המקובלות באותם בתי חולים.
• לעתים לרופאים שונים יש גישות טיפוליות שונות המועדפות עליהם, ורופא אחר יכול להציע גישה טיפולית נוספת.
• אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים המדעיים בעיתונות הרפואית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
• חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שאינו עובד עם קופת החולים, שכן קופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
• לעתים מטופלים מתלבטים לגבי נכונות הטיפול שהם או ילדיהם מקבלים, אך בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו. לכן חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
• פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות מערביות כמו ארצות הברית ומדינות אירופה.

מה החסרונות של חוות דעת שניה?

• חוות דעת שניה היא בתשלום והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
• תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי לפגוש את הרופא.

למה כדאי לטפל בסוכרת מסוג 1 בטופ איכילוב?

איזון מיטבי של הסוכרת חשוב מאוד למניעת הסיבוכים הקשים של המחלה, ויש חשיבות גבוהה לקבלת הטיפול והמעקב מצוות רפואי מנוסה. לטיפול בסוכרת מסוג 1 בטופ איכילוב יש יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו להגיע לביקור אצל מומחה מוביל לסוכרת, אפילו פרופסור ידוע, תוך 2-3 ימים לאחר פנייתכם.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים לכם ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בטיפול בבעיה הרפואית הספציפית שלכם, למשל אנדוקרינולוג ילדים או מבוגרים בעל מומחיות ספציפית וניסיון רב בטיפול בסוכרת מסוג 1.
• קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור אצל רופא בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל/ת ולענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח בנחת עם המטופל/ת, לערוך בדיקה גופנית קפדנית, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהטיפולים החדשים והמתקדמים לסוכרת הם יקרים, ולעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלים לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור להסכמים עם קופת החולים ומפנה לבדיקה או לטיפול הנחוצים ללא קשר לעלות שלהם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.