ריפלוקס קיבתי ושטי

מחלת ההחזר (ריפלוקס) הקיבתי-ושטי (Gastroesophageal reflux disease , GERD) היא מצב שכיח בו תכולת הקיבה חוזרת מעלה לתוך הוושט בתדירות גבוהה, תופעה שיכולה לפגוע באיכות החיים ולאורך זמן גם לגרום לסיבוכים. המחלה נובעת מבעיה בתפקודו של סוגר הוושט התחתון (Lower esophageal sphincter, המחבר בין הוושט לקיבה.

סוגר הוושט התחתון הוא שסתום שנועד למנוע חזרה של נוזל מהקיבה לתוך הוושט. באופן תקין, השסתום נפתח לאחר הבליעה כדי לאפשר למזון להגיע לקיבה, ולאחר שהמזון מגיע לקיבה השסתום נסגר. מצב בו תכולת הקיבה עולה בחזרה לוושט דרך השסתום נקרא החזר קיבתי-ושטי (ריפלוקס). כמות קטנה של ריפלוקס היא תקינה, אך כאשר המצב מתרחש בתדירות גבוהה ולאורך זמן הוא מוגדר כבעיה רפואית. במחלת הריפלוקס נוזל הקיבה המכיל חומצה ואנזימי עיכול מוחזר לוושט באופן תדיר, וגורם לסימפטומים ולנזק לרירית הוושט.

התסמין העיקרי של מחלת הריפלוקס הוא צרבת שמופיעה אחרי האוכל, במיוחד לאחר ארוחה גדולה או שומנית, ויכולה להחמיר בלילה ובזמן שכיבה. תסמינים נוספים של המחלה כוללים כאבים בבטן העליונה או בחזה, קשיי בליעה, כאבי גרון וצרידות, בעיות בשיניים ואף שיעול כרוני ותסמיני אסתמה. 

מצבים הקשורים לסיכון מוגבר לריפלוקס כוללים הריון, השמנת יתר, בקע סרעפתי, מצבים הקשורים להתרוקנות איטית של הקיבה וכו׳. גורמים שיכולים להחמיר את הריפלוקס כוללים עישון, אלכוהול, תרופות מסוימות כמו אספירין ונוגדי דלקת, מאכלים עתירי שומן או חומציים וכו׳.

איך מאבחנים ריפלוקס קיבתי ושטי?

חשד קליני למחלת הריפלוקס עולה בדרך כלל בעקבות סימפטומים אופייניים כצרבת, אך לעתים גם במסגרת בירור סימפטומים פחות אופייניים כמו כאבים בחזה או שיעול כרוני. על מנת לאשר את האבחנה ולאתר סיבוכים, תהליך הבירור עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• בדיקת בליעת בריום – ושט קיבה תריסריון (וק״ת): שיקוף רנטגן של מערכת העיכול העליונה לאחר שתיית חומר ניגוד (בריום). הבדיקה יכולה לזהות שינויים לאורך הוושט והקיבה כמו דלקת בוושט, ועוזרת לשלול מצבים אחרים שיכולים לגרום לתסמינים דומים כמו כיב קיבה או תריסריון. מבוצעת לעתים קרובות במסגרת בירור הפרעות בליעה.
• אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה (גסטרוסקופיה): בדיקה במהלכה סורקים את מערכת העיכול העליונה מבפנים באמצעות צינור עם מצלמה המוכנס דרך הפה. הבדיקה יכולה לזהות שינויים אופייניים למחלה, להעריך את חומרתה, לשלול מצבים אחרים שעשויים לגרום לסימפטומים דומים (למשל כיב קיבה), וגם לזהות את סיבוכי המחלה:
  • דלקת בוושט כתוצאה מפגיעה של חומצת הקיבה ברירית הוושט, שיכולה לגרום לדימומים וכיבים.
  • היצרות בוושט: פגיעה ממושכת של חומצת הקיבה ברירית הוושט עלולה לגרום להיווצרות רקמת צלקת שגורמת להיצרות. היצרות בוושט יכולה לגרום לקשיי בליעה ועיכול.
  • תסמונת בארט: שינויים ברקמת רירית הוושט כתוצאה מחשיפה ממושכת לחומצת הקיבה, הקשורים לסיכון מוגבר לסרטן הוושט.
• בדיקת מנומטריה: בדיקה המודדת את הלחץ בשריר הוושט ובסוגר הוושט התחתון באמצעות צינור המוכנס לוושט. הבדיקה מודדת את התכווצות השרירים לאורך הוושט ואת הקואורדינציה ביניהם, ויכולה לזהות הפרעות בתפקוד הסוגר ובעיות שונות בתנועתיות הוושט.
• ניטור חומציות במשך 24 שעות: בדיקה באמצעות מכשיר המוצמד לדופן הוושט דרך אנדוסקופיה ורושם את רמת החומציות (pH) בוושט לאורך יממה. המכשיר יכול לזהות ריפלוקס מהקיבה לוושט ולקבוע מתי הוא מתרחש ולמשך כמה זמן.
• בדיקת עכבה חשמלית בוושט (Intraluminal esophageal electrical impedance, EEI): בדיקה המזהה ריפלוקס מהקיבה לוושט ומודדת את כמותו. הבדיקה יכולה לזהות אפילו אירועים קצרים מאוד של ריפלוקס (עד כ-15 שניות), ולעתים מבוצעת בשילוב עם ניטור החומציות בוושט על מנת להשיג תמונה מלאה של הריפלוקס.

איך מטפלים בריפלוקס קיבתי ושטי?

הטיפול במחלת הריפלוקס תלוי בדרגת החומרה שלה, ועשוי לכלול שינויים באורח החיים, תרופות, ובמקרים מסוימים אף פרוצדורות אנדוסקופיות או כירורגיות. כצעד ראשון מומלצים שינויים בהרגלי התזונה כמו הימנעות ממזונות שעלולים להחמיר את הריפלוקס (אלכוהול, שוקולד, פירות הדר, עגבניות וכו׳), הימנעות מארוחות כבדות מדי והקפדה על מרווח מספיק בין הארוחה לשינה (3 שעות), הרמת זווית המיטה, הפסקת עישון, שמירה על משקל גוף תקין וכו׳.

טיפול תרופתי לריפלוקס קיבתי ושטי

במקרה ששינויי אורח החיים לא מספיקים לבדם לשלוט בתסמיני הריפלוקס, הטיפול הראשון הוא לרוב תרופות שמטרתן להפחית את הפרשת החומצה מהקיבה. קיימות משפחות שונות של תרופות לריפלוקס בדרגות חוזק שונות, חלקן במרשם רופא וחלקן ניתנות לרכישה ללא מרשם.

• סותרי חומצה (Antacids): חומרים ללא מרשם שאינם משפיעים על הפרשת החומצה מהקיבה אלא סותרים את החומצה בחלל מערכת העיכול. עשויים להועיל לסימפטומים קלים יחסית של ריפלוקס.
• חסמי H2: תרופות המפחיתות את פעולתו של חומר בשם היסטמין המעודד הפרשת חומצה בקיבה. מועילות לתסמיני ריפלוקס בדרגה נמוכה עד בינונית, ותורמות לריפוי תהליך דלקתי במעי.
• מעכבי משאבות מימן (Proton pump inhibitors, PPIs): התרופות החזקות והיעילות ביותר לטיפול בריפלוקס. מפחיתות את הפרשת החומצה בקיבה ומאפשרות לרירית הוושט להחלים.
• תרופות פרו-קינטיות (Prokinetic medications): תרופות המגבירות את תנועתיות מערכת העיכול, למשל פראמין (Metoclopramide), יכולות לסייע להתרוקנות הקיבה ולהפחית את תסמיני הריפלוקס במקרים מסוימים.

טיפולים פולשניים לריפלוקס קיבתי ושטי

הטיפול התרופתי לריפלוקס יעיל ברוב המקרים, אך לעתים נותרים סימפטומים משמעותיים למרות הטיפול. במקרים אלה לרוב יבוצע בירור נוסף הכולל בדיקות שלא בוצעו קודם לכן, במטרה לאשר שהסימפטומים אכן נגרמים מריפלוקס ולא מבעיה אחרת. במקרי ריפלוקס שאינם מוקלים מספיק עם טיפול תרופתי הטיפול עשוי להיות כירורגי או פולשני:

• ניתוח לריפלוקס – פונדופליקציה (Fundoplication): ניתוח בו עוטפים את החלק העליון של הקיבה מסביב לוושט על מנת לחזק את סוגר הוושט התחתון ולמנוע ריפלוקס. הניתוח יעיל גם להקטנת בקע סרעפתי. ניתן לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית, דרך מספר חתכים קטנים בבטן ובהנחיית מצלמה, במקום בגישה פתוחה דרך חתך גדול.
• פונדופליקציה אנדוסקופית (Transoral incisionless fundoplication, TIF): פרוצדורה לחיזוק סוגר הוושט התחתון באופן דומה לניתוח, אך בגישה אנדוסקופית פחות פולשנית שאינה דורשת חתכים בבטן. הפעולה מתבצעת תחת התבוננות ישירה במערכת העיכול מבפנים, ובמהלכה משתמשים במכשיר אנדוסקופי מיוחד כדי לעטוף את החלק העליון של הקיבה מסביב לחלק התחתון של הוושט ולקבע אותו למקום עם סיכות.
• סטרטה (Stretta): טיפול אנדוסקופי המבוסס על גלי רדיו (Radiofrequency, RF). גלי הרדיו מחממים את סוגר הוושט התחתון, מה שגורם לעיבוי שריר הסוגר והפחתת הריפלוקס. 
• מערכת לינקס (LINX Reflux Management System): טבעת המושתלת מסביב לוושט בפעולה לפרוסקופית מיקרו-פולשנית ומחזקת את פעולת סוגר הוושט התחתון. הטבעת מורכבת מחרוזי טיטניום בעלי ליבה מגנטית אשר שומרים על הוושט סגור, ובזמן בליעה הקשרים המגנטיים בין החרוזים ניתקים ומאפשרים למזון לעבור אל הקיבה.

חוות דעת שניה בריפלוקס – למה זה חשוב?

ריפלוקס קיבתי ושטי הוא מצב נפוץ מאוד שפוגע באיכות החיים של מטופלים רבים, ועלולים להיות לו סיבוכים שדורשים טיפול מורכב. לכן, חשוב לטפל בריפלוקס היטב ולהתייחס אליו בתשומת לב מירבית. חוות דעת שניה עוזרת לוודא שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר.

מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?

• כאשר ישנו ספק בנכונות האבחנה.
• לפני התחלת תוכנית טיפול, מכיוון שהגורם העיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית נכונה.
• כאשר הטיפול לא הניב את התוצאות הרצויות, או במקרה של החמרה במצב.

מה היתרונות של חוות דעת שניה?

• רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
• חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה שעלולה להוביל לטיפול לא מתאים.
• מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
• ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא בעל מומחיות בבעיה הרפואית הספציפית שלכם, למשל גסטרואנטרולוג מומחה בטיפול בריפלוקס וסיבוכיו בשיטות אנדוסקופיות ולא גסטרואנטרולוג כללי.
• מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב ושיבא. בבתי חולים אלה משתמשים בכל שיטות האבחון והטיפול המודרניות, והם מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול.
• רופאים מבתי חולים קטנים לעתים רגילים לעבוד בשיטות המקובלות באותם בתי חולים.
• אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים המדעיים בעיתונות הרפואית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
• לרופאים שונים יש לעתים גישות טיפול מועדפות עליהם, ורופא אחר יכול להציע גישה טיפולית שונה.
• לעתים מטופלים מתלבטים לגבי נכונות הטיפול שהם מקבלים, בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו. לכן חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
• חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שאינו עובד עם קופת החולים, מכיוון שקופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
• פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות המערב (ארצות הברית ומדינות אירופה).

מה החסרונות של חוות דעת שניה?

• חוות דעת שניה היא בתשלום והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
• תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי להיפגש עם הרופא.

למה כדאי לטפל בריפלוקס בטופ איכילוב?

ריפלוקס קיבתי ושטי הוא תופעה שכיחה אך לעתים קשה לטיפול, ותהליך הבירור והטיפול שלה עשוי לדרוש בדיקות מתקדמות ומיוחדות. יש חשיבות רבה לקבלת הטיפול מצוות רפואי מיומן ומנוסה. לטיפול בריפלוקס בטופ איכילוב יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו להגיע לביקור אצל מומחה גסטרו מוביל, אפילו פרופסור ידוע, תוך 2-3 ימים לאחר פנייתכם.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים לכם ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בטיפול במחלה הספציפית שלכם, למשל גסטרואנטרולוג מומחה באנדוסקופיה פולשנית בעל ניסיון רב בטיפול בריפלוקס וסיבוכיו בשיטות אנדוסקופיות מתקדמות.
• קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור אצל רופא בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח בנחת עם המטופל, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהבדיקות המיוחדות והטיפולים המתקדמים לריפלוקס הם יקרים, ולעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלים לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור להסכמים עם קופת החולים ומפנה לבדיקה או לטיפול הנחוצים ללא קשר לעלותם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.