סרטן השד

אירינה סטפנסקי

דוֹקטוֹר

ראש המחלקה האונקולוגית

סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים בעולם, ועל פי הסטטיסטיקה בישראל אחת מכל 8 נשים תחלה בסרטן השד. שכיחות סרטן השד נמצאת במגמת עלייה, אבל שיעורי התמותה ממנו הם במגמת ירידה הן בשל מודעות מוגברת וגילוי מוקדם, והן בשל פיתוח טיפולים חדשים ויעילים. גילוי מוקדם של סרטן השד תורם מאוד לסיכויי ההצלחה של הטיפולים לרפא לחלוטין את הסרטן.

מהם גורמי הסיכון לסרטן השד?

• גיל – הסיכון לחלות בסרטן השד עולה עם הגיל.
• מין – סרטן השד נפוץ בעיקר אצל נשים, אבל גם גברים יכולים לחלות בסרטן השד.
• היסטוריה משפחתית של סרטן השד, במיוחד אצל קרובת משפחה מדרגה ראשונה. הסיכון עולה ככל שהסרטן הופיע אצל קרובת המשפחה בגיל צעיר יותר, וככל שיותר קרובות משפחה חלו בסרטן השד.
• היסטוריה אישית של סרטן השד – למי שהיה סרטן בשד אחד יש סיכון גבוה יותר לפתח סרטן בשד השני.
• נשאות למוטציה גנטית אופיינית, בעיקר BRCA1, BRCA2
• גורמים הורמונליים: כולל גיל תחילת וסת מוקדם וגיל סיום וסת מאוחר, לידה ראשונה בגיל מבוגר או מי שמעולם לא הייתה בהריון, שימוש בהורמונים לגיל המעבר.
• שינויים מסוימים בשדיים: נגעים שפירים מסוימים בשדיים (ADH, ALH, LCIS) לא נוטים להפוך לסרטן בעצמם אבל מעלים את הסיכון לחלות בסרטן השד. גם לנשים עם רקמת שד סמיכה יש סיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד.

מה התסמינים של סרטן השד?

בשלבים מוקדמים של סרטן השד הוא לעתים קרובות לא גורם לשום תסמין, ולכן חשוב להקפיד על בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד. סרטן השד עשוי לגרום לתסמינים הבאים:

• גוש בשד או אזור בשד שמרגיש שונה מסביבתו
• שינויים בפטמה – הפטמה עשויה להיות שטוחה או לפנות פנימה במקום החוצה
• שינויים בעור השד – שינוי בצבע העור, קילופים בעור, מראה נקבובי של העור כמו ״קליפת תפוז״
• שינוי בגודל או בצורה של השד, אסימטריה בין השדיים

כיצד מאבחנים את סרטן השד?

חשוב להקפיד על בדיקות הסקר לגילוי מוקדם של סרטן השד, כי גילוי מוקדם תורם מאוד ליעילות הטיפול ושיעורי החלמה גבוהים. התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד בישראל ממליצה על בדיקת שד שנתית על ידי כירורג/ית החל מגיל 45 וממוגרפיה אחת לשנתיים החל מגיל 50 (בדיקת אולטרא-סאונד עשויה להתלוות לממוגרפיה בחלק מהמקרים). לנשים בגילאי 30-45 מומלץ להתייעץ עם כירורג שד לגבי גורמי סיכון ושגרת בדיקות מותאמת אישית.

במידה ועלה חשד לסרטן השד באחת הבדיקות או על פי תסמינים קליניים, התהליך האבחנתי יכלול את הצעדים הבאים:

• בדיקה גופנית: במהלכה הרופא יחפש שינויים בשדיים באמצעות התבוננות ומישוש. הבדיקה כוללת גם מישוש באזור בית השחי ועצמות הבריח לאיתור בלוטות לימפה חשודות.
• בדיקות הדמיה: אם לא נעשו קודם לכן, יבוצעו בדיקות ההדמיה הבאות:
  • ממוגרפיה – צילום רנטגן של השדיים. לעתים תתבצע ממוגרפיה חוזרת אם ממוגרפיית סקר העלתה ממצאים חשודים, על מנת לבחון באופן מדוקדק את שני השדיים.
  • אולטרא-סאונד – עוזר להבין אם נגע בשד הוא סולידי (מוצק) או מלא בנוזל כמו ציסטה, ומשמש גם להערכת בלוטות בבתי השחי.
  • אם-אר-איי (MRI) – עוזר לראות באופן מפורט יותר שינויים חריגים בשדיים, אצל נשים בסיכון גבוה במיוחד גם נעשה כבדיקת סקר.
• ביופסיה: האבחנה הסופית של סרטן השד מתבצעת באמצעות דגימת הרקמה ובחינתה במעבדה. הדגימה נלקחת באמצעות מחט מיוחדת שמוחדרת אל האזור החשוד בשד. לעתים משאירים לאחר הדגימה סמן מתכתי שעוזר לעקוב אחר האזור החשוד בהמשך.

קביעת שלב הסרטן (staging)

לאחר אישור האבחנה של סרטן השד באמצעות ביופסיה נעשות בדיקות שמטרתן לקבוע את מידת ההתפשטות של הסרטן בגוף, כלומר השלב (stage) שלו. מידת ההתפשטות של הסרטן בגוף מוגדרת על ידי שלבים 0-4, כאשר מספר גדול יותר מייצג סרטן מתקדם יותר. הטיפול בסרטן מוכתב על ידי השלב שלו. הבדיקות בשלב זה עשויות לכלול:

• בדיקות מולקולריות על הרקמה שנדגמה בביופסיה שמטרתן לזהות שינויים מסוימים שעוזרים לבחור את הטיפול המתאים, כולל נוכחות של רצפטורים הורמונליים.
• בדיקות דם: נועדו להעריך אם המחלה מפושטת באמצעות זיהוי שינויים שאופייניים למחלה גרורתית.
• בדיקות הדמיה: אם ישנו חשד למחלה מפושטת, עשויות להתבצע בדיקות הדמיה שמטרתן לזהות גרורות, למשל: סי-טי (CT), אם-אר-איי (MRI), אולטרא-סאונד, סריקת פט (PET), מיפוי עצמות.

איך מטפלים בסרטן השד?

הטיפול בסרטן השד נקבע על סמך השלב (stage) שלו, והוא כולל כמעט תמיד ניתוח להסרת הגידול. רוב המטופלות עוברות לאחר הניתוח טיפולים נוספים בהתאם למאפייני הסרטן שלהן. חלק מהמטופלות עוברות טיפולים אונקולוגיים (למשל כימותרפיה) לפני הניתוח, על מנת להקטין את הסרטן ולשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוח.

טיפול כירורגי בסרטן השד

מטרת הניתוח היא להסיר את הסרטן במלואו עם שוליים נקיים, באחת משתי גישות:

• טיפול משמר שד: בגישה זו לא מסירים את כל השד אלא רק את הגידול עם שוליים בריאים סביבו, בניתוח שנקרא lumpectomy. אחרי הניתוח יש צורך בהקרנות של השד, במיוחד באזור הכריתה, על מנת לשפר את התוצאות של הניתוח.
• כריתת שד: בחלק מהמקרים אין אפשרות לבצע כריתה רק של הגידול ויש צורך בכריתה מלאה של כל השד, למשל במקרים הבאים:
  • גידול גדול ביחס לרקמת השד
  • גידול שלא ניתן להסיר עם שוליים נקיים
  • כאשר יש סבירות גבוהה שהתוצאות של lumpectomy לא יהיו משביעות רצון מבחינה אסתטית
  • כאשר למטופלת אסור לעבור הקרנות מסיבה כלשהי

היום קיימות פרוצדורות חדשות שמאפשרות לשפר את המראה האסתטי לאחר כריתת שד, למשל ניתוח משמר עור וניתוח משמר פטמה. הניתוחים הללו לא מתאימים לכל המטופלות ומבוצעים בהתאם למאפייני המטופלת ולמאפייני הגידול.

ניתוח לשחזור שד

מטופלות רבות שעוברות כריתת שד בוחרות לעבור גם ניתוח שחזור של השד. השחזור יכול להתבצע באמצעות שתל מלאכותי או רקמה שנלקחת ממקום אחר בגוף (למשל עור, שומן ושריר), או שילוב של השניים.

בחלק מהמקרים שחזור השד יכול להתבצע באותו ניתוח בו מתבצעת כריתת השד, ונקרא שחזור שד מיידי. במקרה הזה הניתוח מתבצע על ידי צוות משולב שכולל כירורגי שד וכירורגים פלסטיים. במקרים אחרים מתבצע שחזור שד מאוחר מספר חודשים או אפילו שנים לאחר כריתת השד.

ניתוח לבלוטות הלימפה

בכל ניתוח לסרטן השד, בין אם כריתת שד או כריתה רק של הגידול, מתבצעת גם פרוצדורה שמטרתה לזהות מעורבות של סרטן בבלוטות הלימפה בבית השחי. הפרוצדורה נקראת ביופסיית בלוטות זקיף (sentinel node biopsy).

לפני כריתת הגידול בשד מוזרק אליו סמן מסוים (צבע ו/או חומר רדיואקטיבי לא מסוכן). הסמן מנוקז למערכת הלימפה, ובמהלך הניתוח מזהים את הבלוטות הראשונות שהסמן הגיע אליהן (בלוטות הזקיף), מסירים אותן ובודקים נוכחות תאי סרטן בתוכן. אם בלוטות הזקיף נקיות מסרטן סביר להניח שהסרטן לא התפשט לבלוטות נוספות.

במקרים שביופסיית בלוטות הזקיף חיובית לתאי סרטן תתבצע כריתה של בלוטות לימפה נוספות באזור, פרוצדורה בשם דיסקציית בלוטות לימפה של בית השחי (axillary lymph node dissection). במקרים שבהם יש חשד קליני למעורבות של הבלוטות בסרטן עוד לפני הניתוח, תבוצע ישר דיסקציה של בלוטות הלימפה בלי ביופסיית בלוטות זקיף לפניה.

טיפול אונקולוגי בסרטן השד

הטיפול בסרטן השד כולל בנוסף לניתוח עוד טיפולים שנבחרים בהתאם למאפייני הגידול והשלב שלו. בדרך כלל ניתן שילוב של מספר טיפולים:

• הקרנות: מתבצעות בכל מקרה שנעשתה כריתה רק של הגידול (lumpectomy), וגם לאחר כריתת שד בגידולים מתקדמים יותר או כאשר יש סיכון מוגבר לחזרת הגידול.
• כימותרפיה: שילוב של מספר תרופות כימותרפיות ניתן בדרך כלל לאחר הניתוח, במיוחד בגידולים בשלבים מתקדמים ובגידולים שלא מתאימים לטיפולים אחרים. במקרים מסוימים נותנים כימותרפיה לפני הניתוח על מנת לצמצם את התפשטות הגידול ולאפשר תוצאה כירורגית טובה יותר. כימותרפיה היא גם חלק מהטיפול בסרטן שד ששלח גרורות.
• טיפול הורמונלי: חלק מסרטני השד רגישים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון ומשתמשים בהורמונים הללו כדי לגדול ולהתפשט. אותם גידולים מתאימים לטיפול שמטרתו לעצור את פעולת ההורמונים האלה. הטיפולים ההורמונליים ניתנים לאחר הניתוח ומפחיתים את סיכויי החזרה של הגידול. הטיפולים כוללים תרופות שמונעות מההורמונים להיקשר לתאי הסרטן, או תרופות שמונעות את ייצור ההורמונים לאחר גיל המעבר.
• טיפולים ממוקדים: תרופות ייחודיות שמבוססות על פעולה ממוקדת על תאי הגידול בהתאם לנוכחות שינויים מולקולריים מסוימים. התרופה הנפוצה ביותר בקטגוריה זו פועלת על חלבון בשם HER2 שבמקרים מסוימים מיוצר בעודף על ידי תאי הסרטן, מבלי לפגוע בתאים אחרים. הטיפולים הממוקדים יכולים להינתן לפני הניתוח כדי להקטין את הגידול או לאחר הניתוח כדי להפחית את סיכויי החזרה שלו, והם יכולים להינתן בשילוב עם טיפולים נוספים. הם ניתנים לפעמים גם במסגרת הטיפול בסרטן מפושט.
• אימונותרפיה: משפחה ייחודית של תרופות שמפעילות את המערכת החיסונית של המטופלת ומגייסות אותה להילחם בגידול. טיפול אימונותרפי עשוי להינתן במקרים שאינם מתאימים לטיפולים אחרים, למשל בסרטן השד מסוג triple negative, שלא רגיש להורמונים ולא מבטא את החלבון HER2 ולכן לא מתאים לטיפול הורמונלי או ממוקד.

טיפול במסגרת מחקרית

חקר הסרטן הוא תחום מוביל במחקר הרפואי ומתקדם במהירות. נעשים מאמצים גדולים לפיתוח תרופות חדשות בעלות מנגנוני פעולה ייחודיים כמו אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים, במיוחד עבור סרטן מתקדם שהטיפולים הקונבנציונליים לא מספיק יעילים עבורו. ניתן להתייעץ עם הרופא על קבלת טיפולים חדשניים לסרטן במסגרת ניסוי קליני, במיוחד בסרטן מתקדם שלא הגיב היטב לטיפולים הסטנדרטיים או בחזרה של סרטן לאחר טיפול, ופוטנציאלית להרוויח שיפור באורך החיים ובאיכות החיים.

מה החשיבות של חוות דעת שניה בטיפול בסרטן השד?

לסרטן השד אופציות טיפול רבות, ובעוד שקיימים פרוטוקולים סטנדרטיים לטיפול שהם דומים בכל בתי החולים, עדיין יש מקום להתאמה אישית של הטיפול במקרים מסוימים. חוות דעת שניה יכולה לעזור למטופלת לדעת שהיא מקבלת את הטיפול הכי נכון עבורה. מלבד חיזוק הביטחון באבחנה ובתכנית הטיפולית שהוצעה לך, בחוות דעת שניה אפשר לדון בגישות טיפוליות שלא עלו קודם, כולל אפשרויות אחרות לניתוח (למשל ניתוח עם תוצאה אסתטית טובה יותר), טיפולים מקדימים לניתוח שאולי יאפשרו טיפול משמר שד במקום כריתת שד, וכו׳. תוכלי לשמוע גם על טיפולים ייחודיים וחדשניים שאולי לא הוצעו לך קודם.

מה ההמשך לאחר טיפול בסרטן השד?

אחרי השלמת הטיפול בסרטן השד בהתאם לסוגו ולשלב שלו, על המטופלת להיכנס למסגרת מעקב על מנת לוודא את הצלחת הטיפול ולזהות חזרה של סרטן מוקדם ככל האפשר. תדירות המעקב, המשך שלו והבדיקות שהוא כולל נקבעים אינדיבידואלית לכל מטופלת בהתאם לסוג ושלב הסרטן שהיה לה ולטיפול שקיבלה, וכן בהתאם למאפיינים של המטופלת עצמה כמו הגיל שלה, נשאות של מוטציות גנטיות וכו׳. המעקב כולל בדרך כלל ממוגרפיות לשד השני או לשני השדיים לאחר טיפול משמר שד.

מה היתרונות של טיפול בסרטן השד ב״טופ איכילוב״?

סרטן השד הוא הנפוץ ביותר בקרב נשים ויש לו מגוון רב של אפשרויות טיפול, כולל ניתוחים שונים וטיפולים אונקולוגיים מסוגים שונים. יש חשיבות גדולה לגילוי מוקדם של סרטן השד, ואחוזי ההצלחה בטיפול בסרטן שד שהתגלה מוקדם גבוהים מאוד. יחד עם זאת, ובמיוחד לאור אפשרויות הטיפול הרבות, חשוב לבחור היטב את הטיפול המתאים ביותר ולהתחיל אותו במהירות. לטיפול בסרטן השד ב״טופ איכילוב״ מגוון יתרונות:

• זמינות התור: תקבלי אפשרות להגיע במהירות לפגישה עם מומחה מוביל. התור יקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתך אלינו, כך שיהיה אפשר להתחיל בטיפול במהירות.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלי לבחור אינדיבידואלית את הרופא שיטפל בך בהתאם למומחיותו הספציפית והניסיון הקליני שלו, באופן שאינו אפשרי בבתי החולים וקופות החולים.
• בחירה ברופאים המובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות.
• ייעוץ יסודי ויחס אישי: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופלת ולענות על שאלותיה. לעומת זאת, ביקור פרטי נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יוכל לבחון בנחת את כל ההיסטוריה הרפואית והבדיקות הקודמות שבוצעו, לדון באפשרויות הטיפול השונות ולבחור בטיפול המתאים לך ביותר, וגם לענות על כל שאלותיך.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן מפנה לבדיקה הנחוצה, ללא קשר לעלותה. קופת החולים מצידה מחויבת לשלם (לתת טופס 17) עבור בדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.
• סוגיות סודיות: לעתים מטופלות מעדיפות לשמור בסוד אבחנות מסוימות. במקרה זה לביקור פרטי אצל הרופא יש יתרון נוסף: ביקור זה לא יופיע בתיק הרפואי המנוהל על ידי קופת החולים שלכם.