אבנים בכליות

אבנים בכליות (Nephrolithiasis) הן משקעי מינרלים שנוצרים בתוך הכליות. האבנים יכולות להימצא בכליות זמן רב מבלי לגרום לסימפטומים, אך אם הן מתקדמות לתוך השופכן (הצינור המוביל שתן מהכליה אל השלפוחית) הן יכולות לגרום לכאב עז כתוצאה מחסימת זרימת השתן. בעוד שאבנים קטנות יכולות להיפלט בעצמן ולצאת דרך השתן, אבנים גדולות יותר עשויות להיתקע בשופכן ולגרום לסיבוכים מסוכנים כמו פגיעה בתפקוד הכליה או זיהום.

הסיכון לפתח אבנים בכליות גבוה יותר אצל מטופלים עם היסטוריה משפחתית של אבנים בכליות, עודף משקל, צריכת נוזלים לא מספקת, תזונה עשירה בחלבון (במיוחד בשר), סוכר ומלח, ובנוכחות מצבים רפואיים מסוימים כגון מחלות מטאבוליות וכלייתיות, מחלות מעי דלקתיות, ולאחר ניתוחים במעי (למשל ניתוחים להשמנת יתר). כמו כן, תרופות מסוימות מגבירות את הסיכון לפתח אבנים בכליות, למשל משתנים ותרופות נגד צרבת. קיימים מספר סוגים של אבנים בכליות בעלי הרכב שונה הקשורות למצבים רפואיים ותזונתיים שונים. מרבית האבנים עשויות ממלחי סידן.

מה התסמינים של אבנים בכליות?

אבנים שנמצאות בתוך הכליות בדרך כלל לא גורמות לסימפטומים, והן יכולות לצמוח במשך זמן רב ואפילו להיות גדולות מאוד מבלי שהמטופל/ת מודע/ת לקיומן. כאשר האבנים מתקדמות לתוך השופכן הן גורמות לכאב במותן שיכול להקרין לבטן התחתונה ולמפשעה. הכאב יכול להיות עז מאוד, ולעתים הוא מלווה בסימפטומים נוספים למשל דם בשתן, צריבה או קושי במתן השתן, בחילות והקאות. הכאב יכול לשנות את מיקומו כאשר האבן מתקדמת לאורך השופכן. כמו כן, הכאב אינו תלוי בגודל האבן – גם אבנים זעירות יכולות לגרום לכאבים קשים מאוד. כאשר מתפתח זיהום מאבן החוסמת את השופכן הוא מתבטא גם בחום וצמרמורו.

איך מאבחנים אבנים בכליות?

לעתים אבנים שאינן גורמות לתסמינים מתגלות במקרה בבדיקות הדמיה של הבטן המבוצעות מסיבות אחרות. חשד קליני לאבנים בכליות עולה בדרך כלל בעקבות התסמינים האופייניים או במסגרת בירור דם בשתן. תהליך הבירור של אבנים בכליות עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• בדיקות שתן: יכולות לזהות דם בשתן, זיהום, וגם את גבישי המינרלים הגורמים לאבנים.
• בדיקות דם: בדיקה לתפקודי הכליות חשובה להערכת חומרת המצב ומידת הפגיעה בכליה. בדיקות דם עוזרות גם לזהות זיהום ומחלות רקע שיכולות לגרום להתפתחות האבנים.
• בדיקות הדמיה: עוזרות לזהות את האבנים עצמן וגם את השפעתן:
  • צילום רנטגן יכול להדגים אבנים שעשויות מסידן.
  • אולטראסאונד כליות יכול להדגים התרחבות של אגן הכליה לאור חסימת השופכן (הידרונפרוזיס), לוודא אם יש מעבר שתן מהשופכן לשלפוחית, ולעתים גם להדגים את האבנים עצמן.
  • סי-טי (CT): אחת מבדיקות ההדמיה היעילות ביותר לאבנים בכליות, שמדגימה באופן מפורט את האבנים ומסייעת לקבוע את מיקומן ולמדוד את גודלן, וגם את השפעתן כמו הידרונפרוזיס או תהליכים דלקתיים סביב הכליה והשופכן.
  • פיילוגרפיה (Intravenous pyelogram, IVP): צילום רנטגן לאחר הזרקת חומר ניגוד לוריד, שמדגים את מעבר החומר בדרכי השתן ומזהה את האבנים ואת השפעתן על הכליות. בעבר זו הייתה בדיקה עיקרית לאבחנת אבנים בכליות, אך כיום היא מבוצעת לעתים רחוקות לאור זמינותן של בדיקות מהירות יותר כמו CT (שגם אינה דורשת חומר ניגוד).
  • מיפוי כליות: בדיקת הדמיה גרעינית לתפקוד הכלייתי, שיכולה להעריך את מידת החסימה ולקבוע את התרומה של כל אחת מהכליות לתפקוד הכלייתי הכללי. אינה מבוצעת באופן שגרתי כבדיקה אבחנתית לאבנים בכליות, אך לעתים מבוצעת במסגרת הכנה לניתוח או במקרים בהם מעוניינים להימנע מבדיקות הכרוכות בקרינת רנטגן, למשל אצל מטופלות בהריון. 
  • צילום רטרוגרדי (Retrograde pyelogram): בדיקת שיקוף של השופכן והכליה לאחר הזלפת חומר ניגוד דרך השופכן, המבוצעת במהלך פעולה אנדוסקופית בדרכי השתן לטיפול באבנים בכליות. זוהי הבדיקה המדויקת ביותר להדגמת האבנים ומיקומן, אך בשל היותה פולשנית היא לא מבוצעת כבדיקה אבחנתית אלא במסגרת הטיפול הכירורגי באבנים.
• בירור מטאבולי: לאחר שאובחנו אבנים בכליות מתבצעות מספר בדיקות על מנת לקבוע את הרכב האבנים כדי להחליט על הטיפול המתאים. הבדיקות כוללות איסוף שתן במשך 24 שעות (לעתים לאורך מספר ימים) לזיהוי עודפי מינרלים הגורמים ליצירת אבנים ורמות נמוכות של מינרלים המונעים את יצירת האבנים, ובדיקות דם לזיהוי הפרעות מטאבוליות שונות. במקרים בהם נפלטה אבן בשתן היא יכולה לעבור אנאליזה כימית כדי לקבוע את הרכבה.

איך מטפלים באבנים בכליות?

הטיפול באבנים בכליות תלוי בגודלה של האבן ובחומרת החסימה שהיא גורמת, ויכול לכלול טיפול שמרני ו/או התערבויות פולשניות. הפרעה חסימתית משמעותית דורשת פעולות לניקוז הכליה. אבנים קטנות מ-4 מ״מ בדרך כלל נפלטות בעצמן, אך לעתים הן גורמות להפרעה חסימתית משמעותית שדורשת התערבות. כמו כן, ניקוז דחוף של הכליה נדרש במקרים המלווים בזיהום.

טיפול שמרני ותרופתי לאבנים בכליות

מטרת הטיפול השמרני לשכך כאב, למנוע התייבשות ופגיעה כלייתית ולסייע לפליטה ספונטנית של האבן:

• נוזלים: שתיית מים מרובה של 2-3 ליטר ליממה יכולה לעזור לפליטת האבן ולמניעת ייצור אבנים נוספות. כמו כן, נוזלים תוך ורידיים מסייעים לפליטת האבן וחשובים במיוחד כאשר ישנה הפרעה בתפקוד הכלייתי ואצל מטופלים עם מצבים רפואיים המועדים לפגיעה כלייתית, למשל סכרת.
• משככי כאבים: ניתנים בצורת כדורים במקרים קלים יותר או בעירוי תוך ורידי כאשר הכאב חזק מאוד. כמו כן, ניתנות תרופות למניעת בחילות והקאות.
• חסמי אלפא (Alpha blockers): תרופות המרפות את השריר בשופכן ומסייעות לפליטת האבן. 

טיפול פולשני וכירורגי לאבנים בכליות

הטיפולים מתחלקים לטיפול מיידי לניקוז הכליה במידת הצורך, וטיפול דפיניטיבי לאבנים עצמן. במקרים רבים לאחר ניקוז הכליה הטיפול הדפיניטיבי נדחה למועד מאוחר יותר, כדי לאפשר למצב החריף לחלוף ולטפל באבנים בסביבה בטוחה יותר. טיפול דפיניטיבי מוצע גם במקרים שטופלו שמרנית בלבד אך האבנים לא נפלטו מעצמן.

• טיפולים לניקוז הכליה: מבוצעים כאשר ישנה חסימה משמעותית כדי לאפשר לשתן לעקוף את האבן ולמנוע נזק לכליה:
  • סטנט (תומכן) שופכני: טיפול המבוצע דרך ציסטוסקופיה, פעולה אנדוסקופית דרך שלפוחית השתן בהנחיית מצלמה. במהלך הפעולה מזהים את פיית השופכן ומכניסים דרכה תומכן, צינור ארוך המונח לאורך השופכן ומאפשר לשתן לזרום ישירות מהכליה לשלפוחית ולעקוף את השתן.
  • נפרוסטומיה מלעורית (Percutaneous nephrostomy): ניקוז חיצוני של הכליה אל צינור דרך חור קטן בגב, המבוצע בהנחיית בדיקת הדמיה. מבוצע במקרים בהם לא ניתן להכניס סטנט, או כשנדרשת פעולה מהירה יותר (למשל בנוכחות זיהום).
• ריסוק אבנים חוץ גופי (Extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL): הפעולה הכי פחות פולשנית לטיפול באבנים עצמן, המבוססת על גלי קול בעוצמה גבוהה שמשודרים מבחוץ וגורמים לריסוק האבן לפירורים קטנים יותר שיכולים להיפלט בשתן. הפעולה מתאימה רק לחלק מהמקרים בהתאם לגודל האבנים ומיקומן. פירורי האבן שנותרים לאחר הפעולה עלולים לגרום לכאב כאשר הם נפלטים בשתן. 
• אורטרוסקופיה (Ureteroscopy): פעולה אנדוסקופית לריסוק האבן המבוצעת באמצעות מכשיר עם מצלמה המוכנס לתוך השופכן דרך שלפוחית השתן, ומאפשר לשלוף אבנים קטנות או לרסק אבנים גדולות יותר באמצעות לייזר. זוהי פעולה פולשנית יותר, אך היא מתאימה ליותר סוגים של אבנים ומאפשרת לראות במדויק את האבן ולוודא את יעילות הריסוק. ניתן להגיע גם לאבנים שנמצאות בכליה עצמה בפעולה מיוחדת בשם Retrograde intrarenal surgery – RIRS. בחלק מהמקרים מושאר לאחר האורטרוסקופיה תומכן שופכני על מנת לאפשר לפירורי האבן להיפלט מבלי לגרום לחסימה, והוא מוסר במועד מאוחר יותר.
• ריסוק אבנים מלעורי (Percutaneous nephrolithotomy, PCNL): פעולה אנדוסקופית המתאימה לריסוק אבני כליה גדולות, מורכבות או מרובות, המבוצעת ישירות בתוך הכליה דרך חתך קטן בגב. במהלך הפעולה האבנים מפורקות באמצעות אנרגיית אולטרא-סאונד ונשאבות החוצה.
• ניתוח לאבנים בכליות: בעבר הטיפול לאבנים בכליות התבסס על ניתוח פתוח גדול במהלכו מסירים את האבנים דרך חתך בכליה, אך הוא היה כרוך בסיבוכים רבים. כיום ניתן לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית או רובוטית דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן והמותן, על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים ולקצר את משך ההחלמה. הניתוח מיועד לאבני כליה גדולות ומורכבות במיוחד שלא ניתן לטפל בהן בשיטות אנדוסקופיות.

טיפול ארוך טווח לאבנים בכליות

אירוע אחד של אבנים בכליות מגביר את הסיכון לאבנים נוספות, ולכן לאחר הטיפול באבני הכליה ניתן לעתים קרובות טיפול ארוך טווח במטרה למנוע היווצרות אבנים נוספות. הקפדה על שתיית מים מרובה ושינויים תזונתיים (למשל הפחתת מלח וחלבון מן החי) מפחיתים את הסיכון להיווצרות אבנים. בירור מטאבולי להרכב האבן עוזר לבחור את הטיפול המתאים, ובחלק מהמקרים נדרש גם טיפול במחלות בסיסיות שגורמות להיווצרות אבנים. הטיפול ארוך הטווח באבנים עשוי לכלול את המרכיבים הבאים:

• טיפולים תרופתיים: בהתאם לסוג האבנים יכולות להינתן תרופות שונות המשפיעות על הרכב המינרלים בשתן ו/או משנות את רמת החומציות שלו כדי למנוע היווצרות אבנים. במקרים של אבני חומצה אורית ניתנות תרופות המפחיתות את רמת החומצה האורית בדם, למשל אלופורינול (Allopurinol).
• טיפול כירורגי: אחד הגורמים לאבנים בכליות הוא גידול שפיר בבלוטת יותרת התריס (פאראתירואיד, Parathyroid) הגורם לרמות גבוהות מדי של סידן בדם (היפרקלצמיה). ניתוח לכריתת הגידול מאזן את רמות הסידן בדם ומונע היווצרות אבנים נוספו.

חוות דעת שניה באבנים בכליות – למה זה חשוב?

אבנים בכליות הן תופעה שכיחה שיכולה לגרום לסיבוכים ארוכי טווח ופגיעה בתפקוד הכלייתי. טיפול מתאים חשוב במיוחד במקרים המלווים בסימפטומים, אך גם אבנים שמתגלות במקרה דורשות טיפול בחלק מהמקרים מכיוון שהן עלולות לגרום לסיבוכים. יש אפשרויות רבות לטיפול באבנים, ולכל אחת יש יתרונות וחסרונות וסיבוכים אפשריים משלה. חוות דעת שניה עוזרת לוודא שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר.

מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?

• כאשר ישנו ספק בנכונות האבחנה שקיבלתם.
• לפני התחלת תוכנית טיפול, במיוחד תוכנית מורכבת הכוללת התערבות פולשנית, מכיוון שהגורם העיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית נכונה.
• כאשר הטיפול לא הניב את התוצאות הרצויות או במקרה של החמרה במצב.

מה היתרונות של חוות דעת שניה?

• רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
• חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה שעלולה להוביל לטיפול לא מתאים.
• מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
• חוות דעת שניה ניתנת על ידי אורולוג בעל מומחיות ספציפית בטיפול באבנים בכליות, ולא אורולוג כללי.
• מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב או שיבא. בתי חולים אלה מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול, ומשתמשים בכלים הטיפוליים והאבחנתיים המתקדמים ביותר.
• רופאים מבתי חולים קטנים לעתים רגילים לטפל בשיטות המקובלות באותם בתי חולים.
• אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים בעיתונות הרפואית המקצועית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
• לעתים מטופלים מתלבטים לגבי נכונות הטיפול שהם מקבלים, בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו. לכן חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
• חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שלא עובד עם קופת החולים, שכן קופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
• פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות המערב (ארצות הברית ומדינות אירופה).

מה החסרונות של חוות דעת שניה?

• חוות דעת שניה היא בתשלום, והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
• תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי להיפגש עם הרופא.

למה כדאי לטפל באבנים בכליות בטופ איכילוב?

הטיפול באבנים בכליות עשוי להיות מורכב ולדרוש פרוצדורות פולשניות מתקדמות, וחשוב לקבל את הטיפול מצוות רפואי מיומן ומנוסה על מנת להשיג תוצאות מיטביות ולהימנע מסיבוכים. לטיפול באבנים בכליות בטופ איכילוב יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו לקבוע תור למומחה מוביל, אפילו פרופסור ידוע, כבר ל-2-3 הימים הקרובים לאחר פנייתכם.
• בחירה אישית ברופא המטפל: תוכלו לבחור אינדיבידואלית את הרופא המתאים לכם ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בבעיה הרפואית הספציפית שלכם, למשל אורולוג מומחה בטיפול באבנים בכליות בשיטות אנדוסקופיות מתקדמות.
• קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור אצל רופא בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון בדיקות קודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל/ת ולענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח בנחת עם המטופל/ת, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהבדיקות האבחנתיות והטיפולים המתקדמים לאבנים בכליות הם יקרים, ולעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופת החולים ולכן יכול להפנות לבדיקה או לטיפול הנחוצים, ללא קשר לעלותם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומח.