
אורן שיבולת
פּרוֹפֶסוֹר
ראש המחלקה לגסטרואנטרולוגיה איכילוב

מחלת קרוהן (Crohn's disease) היא מחלת מעי דלקתית (Inflammatory bowel disease, IBD) המאופיינת בדלקת והצטלקות בדרכי העיכול. הדלקת יכולה להופיע בכל מקום במערכת העיכול, אבל היא שכיחה ביותר במעי הדק ובתחילת המעי הגס. זוהי מחלה כרונית בעלת מהלך אופייני של החמרות והטבות לאורך הזמן. המחלה מופיעה לעתים קרובות מתחת לגיל 30, והיא נפוצה בישראל ובמיוחד בקרב יהודים ממוצא אשכנזי.
התסמינים של מחלת קרוהן משתנים ממטופל למטופל ותלויים במיקום הדלקת במערכת העיכול ובחומרת הדלקת, והם עשויים לכלול כאבי בטן, שלשול, יציאות דמיות, כאבים והפרשות מוגלתיות סביב פי הטבעת, תשישות, ירידה במשקל ועוד. בנוסף, מחלת קרוהן יכולה לגרום לסימפטומים שאינם קשורים למערכת העיכול, למשל דלקת מפרקים, סימפטומים בעור, אבנים בכליות ועוד. לא קיים טיפול שיכול לרפא את מחלת קרוהן לחלוטין, אך קיימים טיפולים שיכולים לשלוט היטב בהחמרות ולהשיג רמיסיה ארוכת טווח.
איך מאבחנים את מחלת קרוהן?
כאשר עולה חשד קליני למחלת קרוהן, תהליך הבירור מתחיל מראיון רפואי מפורט ובדיקה גופנית שמטרתם לאפיין את הסימפטומים, לעזור להבחין בין תסמיני קרוהן לבין מחלת מעי דלקתית אחרת בשם קוליטיס כיבית, וגם לשלול מצבים רפואיים נוספים שעשויים להתבטא בסימפטומים דומים, מכיוון שלמחלת קרוהן יש מגוון רחב של סימפטומים שיכולים לחקות מחלות אחרות. תהליך הבירור עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:
- בדיקות מעבדה:
- בדיקות דם יכולות לזהות מצב דלקתי בגוף, אנמיה שנגרמת ממחלת קרוהן לעתים קרובות ועוד. בדיקות דם גם עוזרות לשלול מצבים אחרים כמו זיהום.
- בדיקות צואה לזיהוי דם או תאי דלקת, וכן לשלילת מצבים אחרים שעשויים לגרום לתסמינים דומים כמו זיהומים בדרכי העיכול על ידי חיידקים או טפילים. סמן בבדיקת צואה בשם קלפרוטקטין (Calprotectin) יכול לתמוך באבחנה בחלק מהמקרים.
- בדיקות הדמיה:
- סי-טי (CT): יכול לזהות את הדלקת במעי ואת מיקומה, וכן לאבחן סיבוכים כמו חסימת מעי או אבצס (מורסה) בחלל הבטן. פרוטוקול ספציפי בשם אנטרוגרפיה (CT Enterography) מדגים יותר בבירור את רירית המעי הדק.אנטרוגרפיה בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Enterography): פרוטוקול מיוחד של בדיקת MRI שמדגים ברגישות גבוהה שינויים דלקתיים לאורך דרכי העיכול.קפסולה אנדוסקופית: בדיקה ייחודית המבוססת על בליעת קפסולה המכילה מצלמה זעירה שמצלמת את מערכת העיכול מבפנים לכל אורכה, ללא כאבים או צורך בהרדמה. בדיקת קפסולה יעילה במיוחד בזיהוי שינויים אופייניים למחלת קרוהן בחלקי מערכת העיכול שקשה להגיע אליהם בבדיקות אנדוסקופיות רגילות, ספציפית במעי הדק.
- אולטרא-סאונד מעי (Intestinal ultrasound, IUS): טכניקת הדמיה של המעי בזמן אמת שעוזרת לאבחן את המחלה, ובחלק מהמקרים גם מאפשרת לעקוב אחרי המחלה והתגובה לטיפול באופן בלתי פולשני.
- אנדוסקופיה של מערכת העיכול: סריקה של מערכת העיכול מבפנים באמצעות מצלמה. ברוב המקרים מבוצעת אנדוסקופיה של מערכת העיכול התחתונה (קולונוסקופיה), מכיוון שמחלת קרוהן אופיינית בעיקר למערכת העיכול התחתונה. קולונוסקופיה מאפשרת גם ליטול דגימות רקמה (ביופסיות) לצורך התבוננות תחת מיקרוסקופ וזיהוי שינויים אופייניים למחלת קרוהן.

איך מטפלים במחלת קרוהן?
הטיפול במחלת קרוהן מורכב, ומחולק לטיפול בהחמרות וטיפול אחזקתי שנועד למנוע החמרות. אין טיפול אחד שיעיל לכל המטופלים ובמקרים רבים יש צורך בניסיונות של כמה סוגי טיפול שונים עד שנמצא הטיפול המתאים. עיקר הטיפול במחלת קרוהן הוא תרופתי, אבל גם ניתוחים מהווים חלק מהטיפול עבור מטופלים רבים. בנוסף קיימים טיפולים שונים לסיבוכי המחלה.
טיפול תרופתי למחלת קרוהן
תרופות מקבוצות שונות משמשות לטיפול במחלת קרוהן, חלקן מיועדות לטיפול בהחמרות, חלקן לטיפול אחזקתי וחלקן מתאימות לשניהם. הטיפול כולל תרופות מהקבוצות הבאות:
- תרופות נוגדות דלקת:
- סטרואידים: חומרים המפחיתים את התגובה הדלקתית בגוף. ניתנים בצורת כדורים בעיקר כטיפול בהחמרות מכיוון שיש להם תופעות לוואי בעייתיות בשימוש ממושך. סטרואידים ניתנים גם כעירוי תוך-ורידי לטיפול בהחמרות קשות.
- אמינוסליצילטים, נקראים גם 5ASA: תרופות בצורת כדורים המשמשות לעתים לטיפול במקרים קלים עד בינוניים של מחלת קרוהן. יעילים בעיקר למחלת קרוהן במעי הגס ופחות במעי הדק.
- תרופות אימונומודולטוריות (Immunomodulators): תרופות המפחיתות את התגובה הדלקתית על ידי החלשת פעילות מערכת החיסון. ניתנות בתור טיפול אחזקתי למניעת החמרות, לעתים בשילוב של כמה תרופות.
- תרופות ביולוגיות: קבוצה של תרופות בעלות מנגנוני פעולה ייחודיים המשפיעים על מרכיבים ספציפיים של מערכת החיסון ברמה המולקולרית, וכך מפחיתות את התגובה הדלקתית הקשורה למחלת קרוהן אך עם פחות תופעות לוואי בהשוואה לטיפולים אחרים כמו סטרואידים או תרופות אימונומודולטוריות. תרופות ממשפחה זו ניתנות בצורת זריקות או עירוי הן לטיפול בהחמרות והן כטיפול אחזקתי.
- ״מולקולות קטנות״: קבוצה חדשה של תרופות המשפיעות באופן ממוקד על מרכיבים מסוימים של מערכת החיסון, בדומה לתרופות ביולוגיות, אך בשונה מהן ניתנות בצורה פומית (כדורים). תרופות ממשפחה זו אושרו לאחרונה לטיפול במחלת קרוהן, הן בהחמרות והן כטיפול אחזקתי, בעיקר למטופלים שטיפולים אחרים לא עזרו להם מספיק.
- אנטיביוטיקה: תרופות אנטיביוטיות מהוות מרכיב בטיפול של חלק מהמטופלים עם מחלת קרוהן, בעיקר במקרים עם אבצסים (זיהום שמתבטא בהופעת חלל ברקמה המכיל מוגלה) ו/או פיסטולות (תעלות שנוצרות בין המעי לבין חלל אחר בגוף, בין שתי לולאות מעי או בין המעי אל מחוץ לעור).
בנוסף לתרופות המיועדות לטיפול בהחמרות ולטיפול האחזקתי, יכולות להינתן גם תרופות להקלה סימפטומטית, למשל משככי כאבים, תרופות נגד שלשול, תוספי תזונה ועוד.
טיפול כירורגי למחלת קרוהן
ניתוחים שונים מהווים חלק מהטיפול במחלת קרוהן, וכמחצית מהמטופלים נזקקים לפחות לניתוח אחד לאורך חייהם. לא קיים ניתוח ספציפי שיכול לרפא את המחלה, אבל מטופלים מסוימים עשויים להרוויח מניתוחים בהתאם למיקום המחלה שלהם במערכת העיכול. ניתוחים הם גם חלק עיקרי בטיפול בסיבוכים של מחלת קרוהן.
בעבר הניתוחים היו מבוצעים אך ורק בגישה פתוחה, אך בשנים האחרונות גובר השימוש בגישה לפרוסקופית דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן ובהנחיית מצלמה, ובגישה רובוטית המאפשרת שדה ראיה תלת מימדי ודיוק גבוה במיוחד. השיטות הכירורגיות המודרניות מאופיינות בהחלמה קצרה יותר ופחות סיבוכים. דוגמאות לניתוחים למחלת קרוהן:
- כריתת מקטע מעי ויצירת השקה בין שני חלקי המעי בצידי הכריתה. ניתוח זה שימושי למקרים עם דלקת קשה לטיפול במקטע ספציפי של המעי, היצרויות במעי ועוד.
- כריתת החלק הסופי של המעי הדק והחלק הראשון של המעי הגס (Ileocecectomy): אצל מטופלים רבים עם מחלת קרוהן הדלקת ממוקמת בחלק הסופי של המעי הדק שנקרא אילאום (Ileum, המעי העקום) ובחלק הראשון של המעי הגס שנקרא צקום (Cecum, המעי העיוור). לאחרונה מצטברות עדויות כי כריתת המקטע הזה בשלב מוקדם יחסית בטיפול יכולה להוביל לשיפור משמעותי במחלתם של מטופלים עם מחלת קרוהן הממוקדת בחלק זה של מערכת העיכול.
- ניקוז אבצסים (מורסות).
- תיקון פיסטולות.
- ניתוחים למחלת קרוהן סביב פי הטבעת, למשל הנחת סיטון (Seton) לפיסטולות בפי הטבעת.
- הרחבת בלון אנדוסקופית (Endoscopic balloon dilation, EBD): פרוצדורה מיקרו-פולשנית באנדוסקופיה לטיפול בהיצרויות במעי הנגרמות ממחלת קרוהן, שיכולה למנוע סיבוכים הקשורים לניתוחים במעי.
טיפול חדשני למחלת קרוהן – טיפול בתאי גזע
מטופלים רבים עם קרוהן סובלים מפיסטולות סביב הטבעת, שהן תעלות זעירות בין התעלה האנאלית לבין העור הגורמות להפרשה וכאב. פיסטולות בפי הטבעת הקשורות למחלת קרוהן קשות ביותר לטיפול, דורשות שילוב של טיפול תרופתי, ביולוגי וכירורגי ולעתים קרובות נוטות לחזור לאחר התערבויות כירורגיות.
לאחרונה אושר לשימוש טיפול חדשני לפיסטולות בפי הטבעת במחלת קרוהן: הזרקת תאי גזע. הטיפול בתאי גזע נקרא Alofisel, והוא יעיל משמעותית מהטיפול הסטנדרטי בפיסטולות על פי מחקרים קליניים, וגם עדיף מבחינת עלות ותועלת לאורך הזמן בהשוואה לטיפול הסטנדרטי.
השימוש בתאי גזע במחלת קרוהן נחקר מזה שנים רבות, ויש עדויות כי תאי גזע מסייעים להפחתת הדלקת במערכת העיכול, מווסתים את התגובה החיסונית ותורמים לריפוי רקמה פגועה בדרכי העיכול. הטיפול בהזרקת תאי גזע לפיסטולות הוא יעיל ובטוח לשימוש, ועשוי לחסוך את הצורך בניתוחים חוזרים אצל מטופלים עם פיסטולות קשות לטיפול ואת תופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בניתוחים רבים.

חוות דעת שניה במחלת קרוהן – למה זה חשוב?
מחלת קרוהן מורכבת לטיפול, והיא עלולה להיות קשה מאוד ולגרום לסיבוכים רציניים. יחד עם זאת, ישנם טיפולים רבים למחלת קרוהן שיכולים להביא להטבה משמעותית. לכן חשוב להתייחס למחלת קרוהן במלוא תשומת הלב על מנת להבטיח את הטיפול הטוב ביותר.
מתי צריך לפנות לחוות דעת שניה?
- כאשר אינכם בטוחים בנכונות האבחנה.
- לפני התחלת תוכנית טיפול, מכיוון שהגורם העיקרי להצלחת הטיפול הוא תוכנית טיפולית מדויקת.
- כאשר הטיפול אינו מניב את התוצאות הרצויות, או במקרה של החמרה במצב.
מה היתרונות של חוות דעת שניה?
- רופאים הם בני אדם והם עלולים לטעות, ותמיד כדאי לקבל פרספקטיבה נוספת.
- חוות דעת שניה מפחיתה משמעותית את הסיכון לטעות רפואית, למשל אבחנה שגויה של קרוהן במקום מחלה אחרת כמו קוליטיס כיבית, שעלולה להוביל לטיפול לא מתאים.
- מצד שני, כאשר שני רופאים ממליצים על אותו הטיפול, הסיכון לטעות רפואית הוא מזערי.
- ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא בעל מומחיות בבעיה הרפואית הספציפית שלכם, למשל גסטרואנטרולוג מומחה במחלות מעי דלקתיות ולא גסטרואנטרולוג כללי.
- לרופאים שונים יש לעתים גישות טיפול מועדפות עליהם, ורופא אחר יכול להציע גישה טיפולית שונה.
- אין רופא שמחזיק בכל הידע הרפואי, קורא את כל הפרסומים בעיתונות הרפואית המקצועית, משתתף בכל הכנסים וכו׳. רופאים שונים יכולים לתרום מידע שונה.
- מומלץ לקבל חוות דעת שניה מרופא מבית חולים גדול כמו איכילוב ושיבא. בבתי חולים אלה משתמשים בכל שיטות האבחון והטיפול המודרניות, והם מציעים את המגוון הרחב ביותר של אפשרויות טיפול.
- רופאים מבתי חולים קטנים לעתים רגילים לעבוד בשיטות הקיימות באותם בתי חולים.
- לעתים מטופלים חשים ספקות לגבי נכונות הטיפול שהם מקבלים, בשלב שכבר מאוחר מדי לשנות אותו וצריך להשלים את הטיפול. לכן חשוב לפנות לחוות דעת שניה לפני תחילת הטיפול.
- חשוב לקבל חוות דעת שניה מרופא שאינו עובד עם קופת החולים, שכן קופות החולים לפעמים מקדמות טיפולים מסוימים מסיבות שלהן.
- פניה לחוות דעת שניה היא פרקטיקה מקובלת ונפוצה במדינות המערב (ארצות הברית ומדינות אירופה).
מה החסרונות של חוות דעת שניה?
- חוות דעת שניה היא בתשלום והמחיר מתחיל מ-1500 ש״ח.
- תצטרכו להגיע פיזית לתל אביב כדי להיפגש עם הרופא.

למה כדאי לטפל במחלת קרוהן בטופ איכילוב?
הטיפול בקרוהן הוא מורכב ולעתים קרובות דורש שילוב של גישות טיפוליות שונות על ידי צוות רפואי רב-תחומי, ולכן חשוב לקבל את הטיפול מרופאים מיומנים ומנוסים. לטיפול בקרוהן דרך טופ איכילוב יש מגוון יתרונות:
- זמינות התור: תוכלו להגיע לביקור אצל מומחה גסטרו מוביל, אפילו פרופסור ידוע, תוך 2-3 ימים לאחר פנייתכם.
- אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המתאים לכם ביותר על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו בטיפול במחלה הספציפית שלכם, למשל גסטרואנטרולוג מומחה במחלות מעי דלקתיות.
- קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
- ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור אצל רופא בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלות. לעומת זאת, ביקור פרטי אצל רופא נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יכול לשוחח בנחת עם המטופל, לעבור על כל הבדיקות והטיפולים הקודמים, לדון באפשרויות הטיפול וגם לענות על כל שאלותיכם.
- הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: חלק מהטיפולים החדשניים לקרוהן הם יקרים, ולעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלים לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור להסכמים עם קופת החולים ומפנה לבדיקה או לטיפול הנחוצים ללא קשר לעלותם. קופת החולים מצידה משלמת (נותנת טופס 17) לבדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.