סרטן שלפוחית השתן

ניקולה מביש

פּרוֹפֶסוֹר

ראש המחלקה לאורולוגיה

סרטן שלפוחית השתן הוא סרטן נפוץ. הסוג העיקרי של סרטן שלפוחית השתן נובע מתאי הרירית של שלפוחית השתן, שנקראים תאי אורותל (urothelial cells) או תאי מעבר (transitional cells). רקמת האורותל נמצאת גם באגני הכליות ובשופכנים (הצינורות המובילים את השתן מהכליות אל השלפוחית) וגם שם יכול להופיע סרטן מאותו סוג, אבל הוא נפוץ בעיקר בתוך השלפוחית.

מהם הסוגים של סרטן שלפוחית השתן?

סרטן שלפוחית השתן מסווג ל-3 מופעים עיקריים שנבדלים זה מזה במידת החדירה שלהם לרקמת השלפוחית:

• סרטן לא חודרני (non muscle invasive bladder cancer, NMIBC), נקרא גם סרטן פפילרי (papillary) – מאופיין בכך שתאי הגידול לא פרצו את שכבת השריר של שלפוחית השתן. כ-80% ממקרי סרטן שלפוחית השתן הם מסוג זה, וברוב המקרים הם לא נוטים להפוך לסרטן פולשני יותר, אבל נוטים לחזור באופן מקומי בשכבות השטחיות של השלפוחית.
• סרטן שלפוחית חודרני (muscle invasive bladder cancer, MIBC) – מאופיין בכך שתאי הגידול חדרו לתוך שכבת השריר של השלפוחית. סרטן זה נוטה להיות אגרסיבי ולשלוח גרורות.
• סרטן ממוקם מסוג carcinoma in situ (CIS) – גידול שטוח שאינו בולט אל חלל השלפוחית, אך יש לו נטיה להתקדם לסרטן פולשני יותר.

מהם גורמי הסיכון לסרטן שלפוחית השתן?

• עישון הוא גורם הסיכון הבולט ביותר לסרטן שלפוחית השתן, והסיכון לסרטן השלפוחית גדול בלמעלה מפי 3 אצל מעשנים לעומת לא מעשנים. כמחצית מהמקרים של סרטן שלפוחית השתן נגרמים מעישון.
• גיל – סרטן שלפוחית השתן שכיח יותר אצל מבוגרים מעל גיל 55.
• מין – סרטן שלפוחית השתן נפוץ יותר אצל גברים.
• חשיפה לכימיקלים מסוימים מעלה את הסיכון לפתח סרטן שלפוחית, למשל ארסן (arsenic) וחומרים מתעשיית הצבע, גומי, פלסטיק ועוד.
•  זיהומים חוזרים בשלפוחית השתן, למשל על רקע שימוש כרוני בקטטר שתן, מעלים את הסיכון לפיתוח סרטן שלפוחית נדיר יותר מסוג קרצינומת תאי קשקש (squamous cell carcinoma, SCC). סרטן מסוג זה גם קשור לזיהום על ידי טפיל בשם סכיסטוזומה (בילהרציה) שנפוץ במקומות מסוימים בעולם.
• טיפולים לסרטן בעבר על ידי תרופה כימותרפית בשם ציקלופוספאמיד (cyclophosphamide) והקרנות לאגן מעלים את הסיכון לפתח סרטן שלפוחית.
• היסטוריה משפחתית של סרטן שלפוחית השתן, במיוחד אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה, אך זהו גורם סיכון יחסית מינורי. תסמונת תורשתית בשם לינץ׳ קשורה בין היתר לסרטן שלפוחית השתן ומעלה את הסיכון לפתח אותו בקרב קרובי משפחה.

מהם התסמינים של סרטן שלפוחית השתן?

• דם בשתן, במיוחד כשאינו מלווה בכאב, הוא הסימפטום העיקרי של סרטן השלפוחית.
• הפרעות במתן השתן, למשל צריבה בעת מתן שתן, תחושת גירוי בשלפוחית, צורך לתת שתן בתדירות תכופה יותר.
• כאבי גב וכאבי עצמות במקרים מתקדמים יותר.

כיצד מאבחנים את סרטן שלפוחית השתן?

בעליית חשד לסרטן שלפוחית השתן, בדרך כלל בעקבות הופעת דם בשתן, הבירור כולל את הבדיקות הבאות:

• בדיקת שתן כללית ותרבית שתן על מנת לשלול מצבים אחרים כמו זיהום בדרכי השתן.
• ציטולוגיה בשתן: בדיקה מיוחדת המזהה תאי סרטן בשתן. תוצאה שלילית אינה פוסלת את האבחנה, ויש צורך בבדיקות נוספות. לעתים מבוצעות בדיקות לזיהוי סמנים מולקולריים בשתן הקשורים לסרטן.
• ציסטוסקופיה: הבדיקה העיקרית לאבחון סרטן שלפוחית השתן, כוללת התבוננות בשלפוחית השתן מבפנים באמצעות מצלמה שמוכנסת אל השלפוחית דרך השופכה. נגעים חריגים שנראים בשלפוחית נכרתים (במקרים רבים בפרוצדורה נפרדת) ונשלחים לבדיקה פתולוגית, שבאמצעותה נקבעת האבחנה של סרטן השלפוחית.
• הדמיה של מערכת השתן העליונה על מנת לשלול סרטן אורותל בכליות או בשופכנים שמופיע במקרים מסוימים במקביל לסרטן השלפוחית:
  • סי-טי אורוגרפיה (CT urography, CTU): הבדיקה היעילה ביותר להדגמת סרטן אורותל במערכת השתן העליונה.
  • אולטרא-סאונד לכליות ודרכי השתן נמצא בשימוש לעתים קרובות בתהליך האבחנה של סרטן שלפוחית השתן בשל זמינותו, אבל הוא רגיש פחות בהדגמת סרטן אורותל במערכת השתן העליונה.
  • צילום רטרוגרדי (retrograde pyelogram): פרוצדורה המתבצעת בציסטוסקופיה במהלכה מוזרק חומר ניגוד אל השופכנים דרך השלפוחית תחת שיקוף. מבוצעת לעתים רחוקות יותר בשל היותה פולשנית ומסורבלת בהשוואה לסי-טי.

קביעת השלב של סרטן שלפוחית השתן (staging)

לאחר שבדיקה פתולוגית אישרה את האבחנה של סרטן שלפוחית השתן, מתבצע בירור נוסף שמטרתו לקבוע את מידת ההתפשטות של הסרטן בגוף, כלומר השלב (stage) שלו. הצעד הראשון הוא לקבוע האם הסרטן חודר את רקמת השריר של השלפוחית, מכיוון שהגישה הטיפולית שונה לחלוטין בשני המקרים.

במקרים של סרטן לא חודרני (NMIBC) ישנה חשיבות לדרגה של הגידול (grade) שנקבעת על סמך מאפיינים מיקרוסקופיים. סרטן שלפוחית יכול להיות בדרגה נמוכה או גבוהה, ויש לכך השלכות על הטיפול.

במקרים של סרטן חודרני (MIBC) מבוצעות בדיקות נוספות על מנת לקבוע את מידת ההתפשטות המקומית של הגידול ולאתר גרורות, למשל:

• צילום חזה
• סי-טי (CT)
• אם-אר-איי (MRI)
• מיפוי פט (PET), לעתים בשילוב עם סי-טי בבדיקה בשם פט סי-טי (PET-CT)
• מיפוי עצמות

השלב של סרטן שלפוחית השתן משפיע על הטיפול בו. שלבים 0-1 הם סרטן לא חודרני, שלבים 2-4 הם סרטן חודרני, ומספר גבוה יותר מייצג מחלה מתקדמת ומפושטת יותר.

כיצד מטפלים בסרטן שלפוחית השתן?

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן נקבע על ידי השלב שלו, וישנן גישות טיפול נפרדות לסרטן שלפוחית לא חודרני ולסרטן שלפוחית חודרני.

טיפול בסרטן שלפוחית לא חודרני (NMIBC)

הטיפול בסרטן שלפוחית בשלבים 0, 1, CIS מבוסס בדרך כלל על פרוטוקולים הכוללים כריתה מקומית של הגידול:

• כריתה של הגידול בגישה אנדוסקופית (transurethral resection of bladder tumor, TURBT): פרוצדורה המתבצעת תחת ציסטוסקופיה (התבוננות בשלפוחית השתן באמצעות מצלמה דרך השופכה), במהלכה כל נגע חשוד נכרת ונשלח לבדיקה פתולוגית. משמשת גם בתור הבדיקה האבחנתית לסרטן השלפוחית וגם בתור הטיפול העיקרי בסרטן לא חודרני.
• שטיפות לתוך השלפוחית (intravesical instillations): הזלפה של חומרים מסוימים לתוך השלפוחית באמצעות קטטר על מנת לשפר את תוצאות הטיפול ולהפחית את הסיכון לחזרה של הגידול. הטיפולים נבחרים בהתאם לדרגה של הסרטן וניתנים בדרך כלל בסדרה של שטיפות לאורך תקופה מסוימת:
  • שטיפות אימונותרפיה עם חיסון בשם Bacillus Calmette-Guerin (BCG) שמעורר תגובה חיסונית בשלפוחית המסייעת למניעת חזרה של הגידול.
  • שטיפות כימותרפיה, בדרך כלל עם תרופה בשם מיטומיצין, ניתנות בעיקר למטופלים ששטיפות עם BCG לא הועילו להם או שאינם יכולים לקבל אותן בגלל תופעות לוואי או סיבה אחרת.
  • טכנולוגיית סינרגו (synergo) – שיטה המשלבת שטיפה כימותרפית עם חימום של השלפוחית באמצעות קטטר מיוחד. מתאימה בעיקר למטופלים שטיפול BCG לא הועיל להם.
  • טיפול גנומי (gene therapy) באמצעות שטיפות עם חומר בשם Adstiladrin המבוסס על וירוס המבטא גן שתורם להפעלת מערכת החיסון. בעקבות השטיפות תאי השלפוחית מייצרים יותר מהפקטור החיסוני הזה. טיפול זה מתאים למטופלים ששטיפות BCG לא הועילו להם.

סרטן שלפוחית לא חודרני נוטה לעתים קרובות לחזור לאחר טיפול, ולעתים רחוקות להפוך לסרטן חודרני. לכן כל מטופל שעבר כריתה של סרטן שלפוחית לא חודרני נכנס לשגרת מעקב עם ציסטוסקופיות שנועד לזהות חזרה של הסרטן ולטפל בהתאם. תדירות הציסטוסקופיות נקבעת בהתאם לשלב ולדרגה של הסרטן ולטיפול המשלים שניתן לו.

טיפול בסרטן שלפוחית חודרני (MIBC)

סרטן שלפוחית חודרני נוטה להיות אגרסיבי ויכול לשלוח גרורות, לכן הטיפול בו מבוסס בדרך כלל על שילוב של גישות כירורגיות ואונקולוגיות לקבלת התוצאות הטובות ביותר.

טיפול כירורגי בסרטן שלפוחית חודרני

• כריתה רדיקלית של השלפוחית (radical cystectomy): הניתוח העיקרי לסרטן שלפוחית חודרני כולל כריתה נרחבת של שלפוחית השתן והרקמה הרכה המקיפה אותה, הערמונית אצל גברים, ואצל נשים במקרים מסוימים גם כריתה של הרחם והשחלות. לרוב נכרתות גם בלוטות לימפה באגן. כיום ניתן לבצע את הניתוח בגישה רובוטית על מנת לאפשר דיוק מירבי, להפחית סיבוכים כמו דימומים וכאב ולקצר את משך ההחלמה.
• הטיית השתן (urinary diversion): במהלך ניתוח לכריתה רדיקלית של השלפוחית מתבצעת הפניה של השופכנים למקום אחר על מנת לאפשר ניקוז של השתן מהגוף. ניתן לבצע זאת בכמה שיטות:
  • מוליך מעי (ileal conduit) – שימוש במקטע מעי ליצירת סטומה שמנקזת את השתן אל מחוץ לגוף לתוך שקית באופן רציף.
  • פאוץ׳ (Indiana pouch) – שימוש במקטע מעי ליצירת מאגר לשתן בתוך הבטן שניתן לנקז באמצעות קטטר חיצוני מספר פעמים ביום, וכך להימנע מלבישת שקית שתן באופן קבוע.
  • נאו-שלפוחית (orthotopic neobladder) – שימוש במקטע מעי ליצירת מאגר לשתן באגן במיקום ממנו הוסרה השלפוחית ולחברו לגדם השופכה. מאפשר אגירת שתן והתרוקנות בדרך הקרובה ביותר לטבעית.

טיפול אונקולוגי לסרטן שלפוחית חודרני

ברוב המקרים משתמשים בשיטת טיפול אונקולוגי (או שילוב של כמה מהן) כטיפול משלים לניתוח, על מנת לשפר את תוצאותיו ולמניעת חזרה של הגידול. במקרים רבים טיפול אונקולוגי ניתן גם לפני הניתוח על מנת להקטין את הגידול.

• כימותרפיה: שילוב של תרופות כימותרפיות יכול להינתן לפני ואחרי ניתוח לכריתת שלפוחית רדיקלית, וגם כטיפול לסרטן גרורתי.
• טיפולים ממוקדים: תרופות ייחודיות שפעולתן מבוססת על שינויים מולקולריים מסוימים שתאי הגידול מבטאים. יכולות להינתן לפני ו/או אחרי ניתוח לכריתת שלפוחית, פעמים רבות בשילוב עם כימותרפיה. משמשות גם לטיפול בסרטן שלפוחית גרורתי.
• אימונותרפיה: משפחה של תרופות שמפעילות את מערכת החיסון של המטופל ומגייסות אותה להילחם בגידול. משמשות בעיקר לטיפול בסרטן שלפוחית מתקדם וגרורתי, ובפרוטוקולים מסוימים גם כטיפול מקדים או משלים לניתוח.
• טיפול משמר שלפוחית (bladder-preserving therapy): במקרים מסוימים בהם אי אפשר או שהמטופל אינו מעוניין לעבור כריתת שלפוחית רדיקלית, ניתן לטפל בשילוב של 3 אסטרטגיות טיפול (trimodality therapy). טיפול משמר שלפוחית לא מתאים לכל המטופלים. הטיפול כולל:
  • כריתה מקומית של הגידול (TURBT)
  • כימותרפיה
  • הקרנות

טיפול בסרטן אורותל של מערכת השתן העליונה (upper tract urothelial cancer, UTUC)

אותה רקמת אורותל שמאפיינת את שלפוחית השתן קיימת גם בכליות ובשופכנים, ולעתים מופיע בה סרטן אורותליאלי. סרטן זה נדיר והוא חודרני לעתים קרובות יותר מסרטן השלפוחית, וניתן לטפל בו במספר גישות בהתאם למידת החודרנות שלו:

• טיפול כירורגי: כריתה רדיקלית של הכליה והשופכן (radical nephroureterectomy) בצד המעורב.
• טיפול משמר נפרונים (nephron-sparing therapy): במקרים מסוימים של סרטן מוקדם ניתן להימנע מכריתת הכליה ולטפל על ידי כריתה או צריבה מקומית של הגידול בשיטות אנדוסקופיות בשילוב עם שטיפות מקומיות של כימותרפיה.
• טיפול אונקולוגי: כימותרפיה יכולה להינתן כטיפול מקדים לפני הניתוח ו/או כטיפול משלים אחריו וגם כטיפול בסרטן מתקדם ומפושט. במקרים מסוימים משתמשים גם באימונותרפיה.

טיפול במסגרת מחקרית

בשנים האחרונות חלה התקדמות בחקר סרטן השלפוחית, ומתפתחים פרוטוקולים חדשניים לטיפול בסרטן חודרני ומתקדם, כולל שימוש בתרופות בעלות מנגנונים ייחודיים כמו אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים. ניתן להתייעץ עם הרופא לגבי קבלת טיפולים חדשניים במסגרת ניסוי קליני, במיוחד במקרים שלא הגיבו היטב לטיפול הסטנדרטי.

מה החשיבות של חוות דעת שניה בטיפול בסרטן שלפוחית השתן?

סרטן שלפוחית השתן יכול להיות אגרסיבי מאוד וקשה לטיפול, והטיפולים בו במקרים רבים מורכבים וכרוכים בפגיעה באיכות החיים. ניתן לפנות לקבלת חוות דעת שניה מרופא מומחה נוסף על מנת להיות בטוחים שהטיפול שתקבלו הוא המתאים ביותר. חוות דעת שניה תוכל לחזק את ביטחונכם באבחנה ובטיפול שהוצע לכם ולסייע לכם להרגיש מוכנים יותר לקראתו, והיא גם עשויה להעלות אפשרויות טיפול נוספות ופרוטוקולים אחרים שאולי לא הוצעו לכם קודם.

מה ההמשך לאחר טיפול בסרטן שלפוחית השתן?

לאחר השלמת הטיפול בסרטן השלפוחית, על המטופלים להיכנס למסגרת מעקב בהתאם לסוג והשלב של הגידול ולטיפול שקיבלו.

המעקב אחר סרטן שלפוחית לא חודרני כולל ציסטוסקופיות לזיהוי חזרה מקומית של הגידול. תדירות הבדיקות נקבעת אינדיבידואלית לכל מטופל בהתאם לדרגת הגידול שלו ולזמן שעבר מאז הפעם האחרונה שהופיע גידול. המעקב עשוי לכלול גם בדיקות הדמיה וציטולוגיה בשתן.

במקרה של סרטן שלפוחית חודרני, המעקב כולל בדיקות דם (במיוחד לתפקוד הכלייתי), ציטולוגיה בשתן ובדיקות הדמיה, לרוב סי-טי או אם-אר-איי ובמקרים מסוימים גם פט (PET). מטופלים שעברו טיפול משמר שלפוחית צריכים לעבור גם ציסטוסקופיות. מטופלים שעברו טיפול משמר נפרונים לסרטן במערכת השתן העליונה עוברים גם בדיקות אנדוסקופיות להדגמת המערכת העליונה מבפנים.

מה היתרונות של טיפול בסרטן שלפוחית השתן ב״טופ איכילוב״?

סרטן שלפוחית השתן הוא נפוץ, והמופעים הקליניים שלו נעים בין סרטן שטחי שדורש טיפול מקומי שיכול לפגוע באיכות החיים, לבין סרטן אגרסיבי שדורש טיפולים רדיקליים מורכבים. ישנה חשיבות לצוות רפואי מנוסה בטיפול בסרטן השלפוחית, הן כדי להבטיח שנבחר הטיפול המתאים ביותר, והן כדי להבטיח תוצאות מיטביות של הטיפול. לטיפול בסרטן שלפוחית השתן ב״טופ איכילוב״ יתרונות רבים:

• זמינות התור: תוכלו להגיע במהירות לפגישה עם מומחה מוביל, התור יכול להיקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתכם אלינו. כך תוכלו להתחיל בטיפול ללא עיכוב.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא על סמך ניסיונו הקליני ומומחיותו הספציפית, באופן שיתאים ביותר למצב הרפואי הספציפי שלכם. למשל, תוכלו לבחור באורולוג בעל ניסיון רב בניתוחים אונקולוגיים בגישה רובוטית.
• עבודה עם הרופאים הבכירים ביותר: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים המובילים ביותר בתחומם בישראל, כולל פרופסורים ומנהלי מחלקות שאי אפשר להגיע אליהם דרך קופות החולים.
• ייעוץ יסודי ומעמיק: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלותיו, במיוחד במקרים כמו סרטן שלפוחית השתן שיש להם מגוון רחב של אפשרויות טיפול בפרוטוקולים מורכבים. לעומת זאת, ביקור פרטי נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יוכל לבחון בנחת את כל ההיסטוריה הרפואית של המטופל, לדון באפשרויות הטיפול השונות, לקבוע טיפול ולענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לסרטן שלפוחית השתן מגוון טיפולים לשלבים השונים שלו, חלקם חדשניים ויקרים. לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן מפנה לבדיקות ולטיפולים המתאימים ביותר, ללא קשר לעלות שלהם. קופת החולים מצידה מחויבת לשלם (לתת טופס 17) עבור בדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.