סרטן הקיבה

סרטן הקיבה הוא אחד מעשרת הגידולים הנפוצים בעולם, והוא גורם משמעותי לתמותה מסרטן. שכיחותו נמוכה יותר בעולם המערבי לעומת מדינות אסיה, אבל היא במגמת עליה גם במערב. סרטן קיבה יכול להופיע בכל חלק של הקיבה. המיקום השכיח ביותר להופעת סרטן קיבה ברחבי העולם הוא בחלק המרכזי של הקיבה, שנקרא גוף הקיבה. בעולם המערבי סרטן הקיבה מופיע בדרך כלל בחיבור בין הוושט לקיבה. מיקום הגידול משליך על אפשרויות הטיפול בו.

לסרטן הקיבה יש כמה סוגים שונים מבחינה מיקרוסקופית, שמשפיעים גם הם על אפשרויות הטיפול. הסוג השכיח ביותר נקרא אדנוקרצינומה והוא מתחיל ברירית הקיבה (השכבה הפנימית ביותר). ישנם סוגים פחות נפוצים של סרטן הקיבה, שהגישה הטיפולית לכל אחד מהם היא אחרת:

• סרקומה (gastrointestinal stromal tumor, GIST) – גידול ממקור רקמת החיבור של הקיבה
• קרצינואיד – גידול של תאים המפרישים הורמונים
• לימפומה מסוג MALT – גידול ממקור לימפוציטים בקיבה

גידולים אלה נדירים יחסית, לכן מאמר זה יתייחס בעיקר לאדנוקרצינומה שהיא הסוג הנפוץ ביותר.

מהם גורמי הסיכון לסרטן הקיבה?

סרטן הקיבה נגרם בדרך כלל משילוב של מספר גורמים, ביניהם נטיה מולדת וגורמים סביבתיים. גורמי הסיכון לסרטן הקיבה כוללים:

• גיל – סרטן הקיבה מופיע בדרך כלל אחרי גיל 50, אבל בשנים האחרונות חלה עליה בשיעור סרטן הקיבה בגילאי 40-50.
• מין – סרטן הקיבה נפוץ יותר בגברים.
• החיידק הליקובקטר פילורי (H. Pylori) – חיידק נפוץ באוכלוסיה שנמצא אצל רבים בקיבה ולעתים גורם לדלקת או לכיב פפטי (אולקוס). לאורך זמן, דלקת ממושכת מעלה את הסיכון לחלות בסרטן הקיבה.
• ריפלוקס (gastroesophageal reflux disease, GERD) – מצב שכיח שבו חומצת הקיבה עולה למעלה אל הוושט וגורמת לצרבת. לאורך זמן, ריפלוקס מעלה את הסיכון לסרטן בחיבור בין הושט לקיבה.
• עישון – הסיכון עולה ככל שמעשנים יותר זמן ויותר סיגריות ביום, ופוחת עם הפסקת עישון.
• תזונה עשירה במאכלים מלוחים ומעושנים ודלה בפירות וירקות.
• היסטוריה משפחתית של סרטן הקיבה.
• תסמונות גנטיות מסוימות שמעלות את הסיכון לסרטן הקיבה, למשל לינץ׳, Peutz-Jeghers ועוד.

מה הסימפטומים של סרטן הקיבה?

סרטן קיבה בשלב מוקדם בדרך כלל לא גורם לתסמינים. יש מקרים שבהם מגלים סרטן קיבה מוקדם במקרה כשנעשות בדיקות למערכת העיכול מסיבות אחרות. ברוב המקרים הסימפטומים של סרטן קיבה מופיעים בשלב יחסית מתקדם. סרטן קיבה עשוי להתבטא בסימפטומים הבאים:

• כאבי בטן
• קשיי בליעה
• תחושת שובע מוקדם ונפיחות אחרי האוכל, תיאבון מופחת
• צרבת שהולכת ומחמירה
• בחילות והקאות, לעתים גם הקאות דמיות
• ירידה לא מכוונת במשקל
• צואה בצבע שחור
• עייפות וחולשה

כיצד מאבחנים סרטן קיבה?

סרטן קיבה מאובחן בדרך כלל בשלב מתקדם מכיוון שלפני כן הוא לא גורם לתסמינים. בהופעת תסמינים כמו צרבת חדשה, קשיי בליעה חדשים, צואה שחורה וכו׳, חשוב מאוד לפנות לבדיקת רופא על מנת להעריך אם מדובר בסרטן קיבה, כדי לטפל בו מוקדם ככל האפשר. כאשר עולה חשד קליני לסרטן קיבה, הבירור יכלול את הצעדים הבאים:

• בדיקה גופנית: לזיהוי גושים בבטן, ירידה במשקל, סימני אנמיה וכו׳. בבדיקה הרופא יחפש גם בלוטות לימפה חשודות.
• בדיקות דם: ספירת דם לזיהוי אנמיה שעלולה להיגרם מסרטן הקיבה, תפקודי כליות וכבד, ובדיקות לסמני סרטן (מרקרים) שעשויים להיות מוגברים בסרטן הקיבה (CEA, CA19-9).
• בדיקות הדמיה: כולל צילומים של מערכת העיכול העליונה לאחר שתיית חומר ניגוד. בחלק מהמקרים נערכת בדיקה בשם ושט-קיבה-תריסריון (וק״ת), במהלכה שותים חומר ניגוד תחת שיקוף, להדגמה רציפה של מעבר החומר בדרכי העיכול העליונות.
• אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה (esophagogastroduodenoscopy, EGD), נקראת גם גסטרוסקופיה: הבדיקה החשובה ביותר לאבחנת סרטן קיבה. במהלך בדיקה זו מוכנס מכשיר עם מצלמה אל דרכי העיכול העליונות דרך הפה, ונעשית סריקה של הקיבה כולה לזיהוי כל ממצא חשוד. הבדיקה כוללת נטילת ביופסיות מאזורים בקיבה שנראים חשודים על מנת לאשר באופן סופי את האבחנה. אם אכן יש סרטן קיבה בביופסיות, הרקמה שנדגמה נבחנת לאיתור שינויים מולקולריים מסוימים שיכולים לאפשר טיפולים ייחודיים כמו אימונותרפיה ותרופות ממוקדות.

קביעת שלב הסרטן (staging)

לאחר שביופסיה אישרה את האבחנה של סרטן הקיבה, נעשות בדיקות שמטרתן לקבוע את מידת ההתפשטות של הסרטן בגוף, כלומר השלב (stage) שלו. לסרטן קיבה יש 4 שלבים, כאשר מספר גבוה יותר מייצג מחלה מפושטת ומתקדמת יותר (יש גם שלב 0 של גידולים שמוגבלים לשכבה השטחית ביותר של רירית הקיבה). השלב של הסרטן קובע את הטיפול המתאים.

קביעת השלב של סרטן קיבה עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• בדיקות דם: נועדו להעריך אם המחלה מפושטת באמצעות זיהוי שינויים שאופייניים למחלה גרורתית. בחלק מהמקרים מתבצעת בדיקת דם מיוחדת לאיתור דנ״א סרטני בזרם הדם (circulating tumor DNA, ctDNA), בדיקה שנקראת גם ״ביופסיה נוזלית״. היא מאפשרת בחלק מהמקרים להעריך איך הסרטן יגיב לטיפול, ולזהות שינויים מולקולריים מסוימים שעשויים לאפשר טיפול בתרופות ממוקדות ייחודיות.
• בדיקות הדמיה: אם ישנו חשד למחלה מפושטת, עשויות להתבצע בדיקות הדמיה שמטרתן לזהות גרורות, למשל צילום חזה, סי-טי (CT), אם-אר-איי (MRI), פט (PET).
• אולטרא-סאונד אנדוסקופי: בדיקת אולטרא-סאונד שמתבצעת במהלך אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה ומאפשרת לראות את מידת ההתפשטות המקומית של הגידול ולזהות מעורבות של בלוטות לימפה בגידול. בחלק מהמקרים נלקחת תחת האולטרא-סאונד האנדוסקופי ביופסיה מבלוטות לימפה שנראות חשודות.
• לפרוסקופיה (staging laparoscopy): בדיקה במהלכה סורקים את חלל הבטן באמצעות מצלמה שמוכנסת דרך חתך קטן בדופן הבטן. בדיקה זו שימושית במיוחד במצבים בהם בדיקות ההדמיה לא חד משמעיות, ומאפשרת להעריך את מידת ההתפשטות המקומית של הגידול ולבדוק אם הוא מתאים לניתוח, וגם לזהות גרורות נסתרות בחלל הבטן, בכבד וכו׳.

איך מטפלים בסרטן הקיבה?

הטיפול בסרטן הקיבה תלוי במספר גורמים כולל מיקום הגידול בקיבה והשלב (stage) שלו, וברוב המקרים הוא מבוסס על שילוב של מספר גישות על ידי צוות של רופאים מומחים מתחומים שונים, למשל כירורג, אונקולוג וגסטרואנטרולוג. טיפול כירורגי להסרת הגידול במלואו עשוי לרפא את הגידול ומתבצע בכל מקרה בו הדבר אפשרי, ולרוב ניתן בנוסף טיפול אונקולוגי לשיפור התוצאות.

טיפול כירורגי בסרטן הקיבה

בטיפול בסרטן קיבה שאינו גרורתי השאיפה היא להסיר את כל הסרטן מהגוף באמצעות ניתוח כולל שוליים של רקמה בריאה. יש מספר סוגי ניתוחים לסרטן הקיבה, והניתוח נבחר בהתאם למיקום הגידול, גודלו ומידת ההתפשטות המקומית שלו. במקרים מסוימים ניתוח הוא השלב הראשון לפני טיפול אונקולוגי, ובמקרים אחרים מתחילים קודם בטיפול אונקולוגי כדי לנסות לכווץ את הגידול ורק אחריו ממשיכים לניתוח.

אלו ניתוחים מורכבים עם תקופת החלמה ממושכת. באופן קלאסי הניתוחים מבוצעים בגישה פתוחה, אבל היום ניתן לבצע אותם בגישה לפרוסקופית או רובוטית דרך מספר חורים קטנים בבטן, וכך לקצר את משך תקופת ההחלמה, להפחית סיבוכים כמו כאב ודימומים וכו׳. הניתוחים האפשריים לסרטן הקיבה כוללים:

• כריתת קיבה תת-שלמה (subtotal gastrectomy) – ניתוח במהלכו מסירים את החלק התחתון של הקיבה ויוצרים השקה בין גדם הקיבה (החלק שנשאר) לבין המעי. מתאים בעיקר לגידולים בחלק התחתון של הקיבה שקרוב למעי.
• כריתה מלאה של הקיבה (total gastrectomy) – ניתוח במהלכו מסירים את הקיבה בשלמותה ויוצרים השקה בין הוושט למעי הדק כדי לשמור על המשכיות מערכת העיכול. מתאים לגידולים רבים בקיבה כולל גידולים בגוף הקיבה, ומבוצע לעתים קרובות כאשר זו הדרך להבטיח הסרה של הגידול עם מספיק שוליים נקיים מסביבו.
• כריתת קיבה וחלק מהוושט (esophagogastrectomy) – ניתוח בו מסירים את הקיבה ואת החלק התחתון ביותר של הוושט, מתאים לגידולים בחלק העליון של הקיבה ובנקודת המפגש בין הוושט לקיבה.
• כריתת בלוטות לימפה (lymph node dissection) – בחלק מהמקרים מתבצע בנוסף לכריתת הקיבה (או חלקה) קציר של בלוטות לימפה מסביב לקיבה, שעשוי לשפר באופן משמעותי את הצלחת הטיפול.

כיום ניתן לבצע במקרים מסוימים ניתוחי קיבה משמרי תפקוד (function-preserving surgery), במיוחד בשלבים מוקדמים יחסית של סרטן הקיבה. אלו ניתוחים שמתפתחים בשנים האחרונות במטרה לשפר את איכות החיים לאחר הניתוח ולאפשר חזרה מהירה יותר לשגרת אכילה דומה יותר לרגילה. גם הניתוחים האלה נבחרים על פי מיקום הגידול בתוך הקיבה:

• כריתת קיבה משמרת שוער (pylorus-preserving gastrectomy) – ניתוח שמשאיר את החלק התחתון של הקיבה שכולל את הסוגר בין הקיבה למעי, מתאים לגידולים בשליש האמצעי של הקיבה.
• כריתת החלק המקורב של הקיבה (proximal gastrectomy) – ניתוח שמשאיר את שני השלישים התחתונים של הקיבה, מתאים לגידולים בחלק העליון של הקיבה.

טיפולים אנדוסקופיים לסרטן קיבה בשלב מוקדם

לאחרונה מתפתחות שיטות שמאפשרות טיפול פחות פולשני בסרטן קיבה שמתגלה בשלב מוקדם, ללא ניתוח אלא באופן אנדוסקופי (דרך מכשיר עם מצלמה שמוכנס אל מערכת העיכול דרך הפה). השיטות האלה מתאימות רק לגידולים בשלבים המוקדמים ביותר, אבל הן חוסכות את הכאב וההחלמה המסובכת הכרוכים בניתוח:

• כריתה אנדוסקופית של הרירית (endoscopic mucosal resection, EMR) -הסרת הגידול מהשכבה השטחית ביותר של הקיבה.
• דיסקציה אנדוסקופית של התת-רירית (endoscopic submucosal dissection, ESD) – פרוצדורה שכוללת שכבה קצת עמוקה יותר מהפרוצדורה הקודמת.

טיפול אונקולוגי בסרטן הקיבה

כמעט כל המטופלים עם סרטן קיבה מקבלים טיפול אונקולוגי. בשלבים המוקדמים ביותר של סרטן קיבה (שלב 1) הטיפול יכול להינתן לאחר הניתוח, ובשלבים מתקדמים יותר מתחילים קודם בטיפול אונקולוגי על מנת לכווץ את הסרטן ולשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוח לאחר מכן. לעתים קרובות נעשה שימוש בכמה שיטות של טיפול אונקולוגי:

• כימותרפיה: בדרך כלל ניתן שילוב של מספר תרופות כימותרפיות לפני ו/או אחרי ניתוח, לעתים קרובות בשילוב עם הקרנות. משמשת גם במקרים שלא ניתן לנתח כלל. בסרטן הקיבה יש מספר אפשרויות לטיפול כימותרפי, ולפעמים משלבים אותן:
  • כימותרפיה סיסטמית – ניתנת דרך הוריד או בכדורים ומשפיעה על כל הגוף
  • כימותרפיה לתוך הבטן – שיטת טיפול חדשנית בשם HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) במהלכה מזריקים תרופות כימותרפיות מחוממות ישירות לתוך חלל הבטן מיד לאחר הניתוח. טיפול זה עשוי להתאים במקרים בהם לא ניתן לכרות את הגידול בשלמותו.
• הקרנות: ניתנות בדרך כלל במקביל לכימותרפיה לפני ו/או אחרי ניתוח. במקרים מסוימים נעשה שימוש ממוקד בהקרנה במהלך הניתוח (intraoperative radiotherapy, IORT).
• טיפולים ממוקדים: תרופות ייחודיות המבוססות על פעולה ישירה על תאי הגידול בהתאם לנוכחות של שינויים מולקולריים מסוימים שתאי הסרטן עשויים לבטא. טיפולים אלה ניתנים במקרים מתאימים של סרטן קיבה מפושט יחד עם כימותרפיה ובמקרים שהסרטן לא הגיב לטיפול הראשוני.
• אימונותרפיה: משפחה של תרופות ייחודיות שמפעילות את מערכת החיסון של המטופל ומגייסות אותה להילחם בגידול. משמשות בעיקר לטיפול בסרטן קיבה שלא הגיב מספיק לפרוטוקול הסטנדרטי, או יחד עם כימותרפיה לטיפול בסרטן קיבה מפושט.

טיפול במסגרת מחקרית

סרטן הקיבה עשוי להיות קשה במיוחד לטיפול מפני שלעתים קרובות הוא מתגלה בשלב מאוחר, כשכבר לא ניתן לכרות אותו בשלמותו. יחד עם זאת, טיפולים חדשניים לסרטן מתפתחים באופן מתמיד וחלקם עשויים להועיל במקרים שבהם הטיפולים הסטנדרטיים לא מספיקים. ניתן להתייעץ עם הרופא לגבי קבלת טיפולים חדשניים במסגרת ניסוי קליני, במיוחד במקרים של סרטן מתקדם שלא הגיב מספיק לטיפול הקונבנציונלי.

מה החשיבות של חוות דעת שניה בטיפול בסרטן הקיבה?

סרטן הקיבה הוא סרטן מסוכן מאוד והטיפול בו קשה לעתים קרובות. אמנם בתי החולים בארץ נצמדים לקווים מנחים קבועים בטיפול בסרטן קיבה, אך לרופאים שונים יש בדרך כלל גישות עדיפות עליהם (גישה שמרנית יותר לעומת גישה אגרסיבית יותר) ויש מגוון של פרוטוקולים לטיפול בסרטן הקיבה. על מנת להיות בטוחים שתקבלו את הטיפול הנכון ביותר עבורכם תוכלו לפנות לחוות דעת שניה של רופא מומחה נוסף. בחוות דעת שניה תוכלו לקבל פרספקטיבה נוספת על האבחנה ותכנית הטיפול שנקבעו לכם, ואולי גם לשמוע על טיפולים חדשניים ופרוטוקולים שונים שלא הוצעו לכם לפני כן.

מה ההמשך לאחר טיפול בסרטן הקיבה?

לאחר הטיפול בסרטן הקיבה יש צורך במעקב קבוע על מנת לוודא את הצלחת הטיפול ולזהות חזרה של הסרטן. תדירות ומשך המעקב נקבעים לכל חולה באופן אינדיבידואלי על סמך השלב של הגידול שהיה לו והטיפול שקיבל. המעקב עשוי לכלול את הבדיקות הבאות:

• בדיקה גופנית
• בדיקות דם
• בדיקות הדמיה, לרוב סי-טי
• אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה

מה היתרונות של הטיפול בסרטן קיבה ב״טופ איכילוב״?

סרטן הקיבה נחשב קשה במיוחד לטיפול מכיוון שמתגלה במקרים רבים בשלב מתקדם, וישנה חשיבות רבה להתחלה מהירה של טיפול על ידי רופאים מנוסים. לעתים קרובות מטפל בסרטן הקיבה צוות רב-תחומי של רופאים בעלי התמחויות שונות. יש מגוון יתרונות לטיפול בסרטן הקיבה ב״טופ איכילוב״:

• זמינות תורים: תקבלו אפשרות להגיע במהירות לפגישה עם מומחה מוביל (אפילו פרופסור ידוע). התור יכול להיקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתכם אלינו, כך שיהיה אפשר להתחיל בטיפול במהירות.
• קבלת טיפול מרופאים מובילים בתחומם: צוות הרופאים שלנו מורכב מהרופאים הבכירים ביותר בתחומם (פרופסורים ומנהלי מחלקות). אל רופאים אלו לא ניתן להגיע דרך קופות החולים ובתי החולים.
• אפשרות בחירה ברופא המטפל: בניגוד לקופות החולים ובתי החולים, תוכלו לבחור באופן אישי את הרופא המטפל על סמך המומחיות הספציפית והניסיון הקליני שלו. תוכלו לבחור ברופא המתאים ביותר למחלה הספציפית שלכם, למשל כירורג עם ניסיון רב בניתוחי קיבה בשיטות מודרניות.
• ייעוץ מעמיק ויסודי: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלותיו, במיוחד במקרים עם הרבה פרוטוקולים אפשריים כמו סרטן קיבה. לעומת זאת, ביקור פרטי נמשך כשעה. בזמן זה הרופא יוכל לבחון בנחת את כל ההיסטוריה הרפואית של המטופל, לעבור על כל הבדיקות שנעשו, לדון בטיפולים השונים, לקבוע טיפול ולענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לסרטן קיבה יש מגוון טיפולים, כולל טיפולים חדשניים. לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות מטופלים לבדיקות וטיפולים יקרים. רופאים פרטיים אינם קשורים בהסכמים עם קופות החולים ולכן יכולים להפנות לבדיקות וטיפולים המתאימים ביותר, ללא קשר לעלות. קופת החולים מצידה מחויבת לשלם (לתת טופס 17) עבור בדיקות וטיפולים שנקבעו על ידי רופא מומחה.