סרטן הערמונית

ניקולה מביש

פּרוֹפֶסוֹר

ראש המחלקה לאורולוגיה

סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בישראל. באופן טיפוסי, ההתקדמות של סרטן הערמונית היא איטית והמטופל עשוי לא לחוש בו בכלל. לסרטן הערמונית יש מגוון רחב ביותר של אפשרויות טיפול, אפילו בשלבים מתקדמים, והפרוגנוזה שלו טובה לעתים קרובות.

מהם גורמי הסיכון לסרטן הערמונית?

• גיל – סרטן הערמונית מופיע בדרך כלל לאחר גיל 50.
• היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית, במיוחד אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה.
• נשאות למוטציות גנטיות מסוימות שמעלות את הסיכון לחלות בסרטן הערמונית, למשל BRCA1, BRCA2 וכן מקרים רבים של סרטן השד אצל קרובות משפחה.
• השמנת יתר מעלה את הסיכון לחלות בסרטן הערמונית, וגם קשורה לסרטן אגרסיבי יותר.

מהם התסמינים של סרטן הערמונית?

לעתים קרובות סרטן הערמונית לא גורם לסימפטומים כלל, במיוחד כשהוא בשלב מוקדם. רבים מהסימפטומים של סרטן הערמונית אינם ספציפיים ודומים לסימפטומים של מצבים אחרים כמו הגדלה שפירה של הערמונית. סרטן ערמונית גרורתי יכול לגרום לסימפטומים מחוץ למערכת השתן. התסמינים של סרטן הערמונית כוללים:

• הפרעות במתן השתן, למשל זרם חלש, צורך להשתין פעמים מרובות וכו׳
• דם בשתן
• דם בזרע
• הפרעות זקפה וירידה בתפקוד המיני
• אצירת שתן
• כאבי עצמות בגלל גרורות לעצמות
• ירידה במשקל במקרים מתקדמים

כיצד מאבחנים את סרטן הערמונית?

לעתים קרובות סרטן הערמונית מאובחן בשלב שאינו סימפטומטי בעקבות בדיקות שגרתיות. אין הנחיות חד משמעיות לבדיקות סקר לסרטן הערמונית, אבל רופאים רבים מפנים מטופלים באופן שגרתי לבדיקת דם בשם PSA. ערך PSA מעל הנורמה או במגמת עליה מרמז על סרטן הערמונית אבל לא מעיד על כך באופן חד משמעי, לכן דרושות בדיקות נוספות. בדיקה מקובלת נוספת לזיהוי סרטן ערמונית ללא סימפטומים היא בדיקה רקטלית, במהלכה הרופא ממשש את בלוטת הערמונית דרך פי הטבעת לזיהוי שינויים בגודל ובמרקם שלה.

כאשר עולה חשד לסרטן ערמונית באחת הבדיקות, המטופל מופנה לביצוע בדיקות ספציפיות יותר:

• בדיקות הדמיה:
  • אולטרא-סאונד שמבוצע בגישה טרנס-רקטלית (עם מתמר דק דרך פי הטבעת) מדגים את הערמונית, ומסייע בנטילת ביופסיות.
  • אם-אר-איי (MRI): במקרים רבים המטופל מופנה קודם כל לבדיקה זו שאינה פולשנית ומסייעת להדגים היטב את הערמונית וסביבתה, עוזרת לזהות אזורים חשודים בערמונית ולהעריך את מידת ההתפשטות של הסרטן.
• בדיקות מעבדה מיוחדות: אצל מטופלים עם ערכי PSA מוגברים ניתן לבצע בדיקות מיוחדות וספציפיות יותר שמזהות סמנים אופייניים לסרטן הערמונית. בדיקות אלה עוזרות לשפר את הדיוק של האבחנה ולחסוך ביופסיות מיותרות:
  • בדיקת דם בשם PHI (prostate health index)
  • בדיקת דם בשם 4Kscore
  • בדיקת שתן בשם SelectMDx
  • בדיקת שתן בשם ExoDx
• ביופסיה: האבחנה הסופית של סרטן הערמונית נקבעת על סמך נטילת דגימות מהבלוטה באמצעות מחטים מיוחדות ובחינתן תחת המיקרוסקופ. האפשרויות לביצוע ביופסיות כוללות:
  • ביופסיה בהנחיית אולטרא-סאונד טרנסרקטלי (TRUS) – השיטה הקלאסית לביצוע ביופסיות ערמונית, במהלכה מוכנס מתמר אולטרא-סאונד דק אל פי הטבעת ובהנחייתו נלקחות ביופסיות מהערמונית בצורה סיסטמטית.
  • ביופסיה בהנחיית אולטרא-סאונד טרנס-פריניאלי (TPUS) – שיטה המבוססת על הנחיית אולטרא-סאונד בדומה לשיטה הקודמת, אך בניגוד אליה מתבצעת דרך עור הפרינאום (חיץ הנקבים) ונמנעת ממעבר דרך פי הטבעת.
  • ביופסיית ״פיוז׳ן״ (MRI-TRUS fusion) – שיטה זו מבוססת על שילוב בין סריקת MRI שנעשתה קודם לכן ושימוש באולטרא-סאונד טרנסרקטלי בזמן אמת. היתרון בשיטה הזו היא שהיא מאפשרת נטילה ממוקדת של דגימות מהאזורים החשודים ביותר בערמונית שהודגמו בבדיקת ה-MRI, ומשפרת את היכולת לזהות סרטן ערמונית משמעותי קלינית.

קביעת הדרגה של סרטן הערמונית (grading)

לאחר שביופסיה אישרה את סרטן הערמונית מתבצעות בדיקות נוספות על מנת להעריך את מידת האגרסיביות שלו, כלומר הדרגה (grade) שלו. מאפיינים אלה מסייעים לקבוע את הגישה הטיפולית בסרטן.

הדגימות שנלקחו בביופסיה מדורגות על פי מדד בשם גליסון (Gleason score) שמסווג את הגידול לפי המאפיינים המיקרוסקופיים שלו. הציון הסופי הוא מספר בין 2 ל-10, והוא מעיד על האגרסיביות של הגידול כאשר ציון גבוה יותר מייצג גידול יותר אגרסיבי. ציון עד 6 נחשב דרגה נמוכה וציון מ-7 ומעלה נחשב דרגה גבוהה, והגישה הטיפולית משתנה בהתאם.

בנוסף לציון גליסון, משתמשים בחלק מהמקרים בבדיקות גנומיות שמאתרות שינויים גנטים מסוימים ברקמת הערמונית שנדגמה. בדיקות אלה שימושיות במיוחד בגידולים בדרגה נמוכה ובינונית, ומספקות מידע נוסף לגבי מידת האגרסיביות של הסרטן וכך מאפשרות לקבל החלטה מדויקת יותר לגבי טיפול מותאם אישית:

• פרולאריס (Prolaris)
• אונקוטייפ (Genomic Protstate Score, GPS)
• בדיקת Decipher

קביעת השלב של סרטן הערמונית (staging)

הצעד הבא הוא לקבוע עד כמה הסרטן מפושט בגוף, כלומר השלב (stage) שלו, במיוחד בגידולים אגרסיביים יותר. לסרטן הערמונית 4 שלבים, כאשר מספר גבוה יותר מייצג סרטן מפושט יותר: בשלבים המוקדמים הסרטן מוגבל לבלוטת הערמונית, ובשלב 4 הוא כבר שלח גרורות מרוחקות. קביעת השלב מבוססת על אחת או יותר מבדיקות ההדמיה הבאות:

• סי-טי (CT)
• אם-אר-איי (MRI)
• מיפוי עצמות
• מיפוי פט מיוחד לסרטן הערמונית – PET-PSMA

כיצד מטפלים בסרטן הערמונית?

הטיפול בסרטן הערמונית תלוי בדרגה ובשלב שלו, וגם לוקח בחשבון את מצבו הכללי של המטופל ואת העדפותיו. לעתים קרובות סרטן הערמונית מתקדם בקצב איטי, ולכן לא תמיד צריך להתחיל טיפול מיד. בסרטן בדרגה נמוכה מקובלת גישת מעקב פעיל שכוללת שגרת בדיקות קבועה, למשל בדיקה רקטלית, בדיקות דם, הדמיה וביופסיות, על מנת לעקוב אחר התקדמות הסרטן ולהתחיל טיפול רק בעת הצורך, וכך להימנע מתופעות הלוואי הכרוכות בטיפול עודף.

טיפול בסרטן ערמונית ממוקם

יש מספר גישות טיפוליות לגידולי ערמונית שלא שלחו גרורות ומטרתן לרפא לחלוטין את הסרטן (טיפול דפיניטיבי). הגישה המתאימה ביותר נבחרת על פי הסיכון האינדיבידואלי של המטופל והסרטן שלו וגם לוקחת בחשבון את העדפותיו. אפשרויות הטיפול בסרטן ערמונית ללא גרורות:

טיפול כירורגי בסרטן הערמונית

ניתן לטפל בסרטן הערמונית באמצעות ניתוח בשם כריתת ערמונית רדיקלית (radical prostatectomy) שכולל הסרה של הבלוטה, חלק מהרקמות המקיפות אותה ובלוטות לימפה סמוכות. בעבר הניתוח בוצע בגישה פתוחה בלבד דרך חתך גדול בבטן והיה כרוך בתופעות לוואי רבות וקשות, במיוחד ירידה בתפקוד המיני ודליפת שתן.

כיום ניתן לבצע כריתת ערמונית רדיקלית בגישה רובוטית שמתבצעת דרך מספר חתכים קטנים ומאפשרת דיוק רב ביותר, וכך מפחיתה את שיעור הסיבוכים ותופעות הלוואי. יתרה מזאת, מתפתחים היום ניתוחים רובוטיים מדויקים וממוקדים עוד יותר שמאפשרים הפחתה ניכרת בתופעות הלוואי:

• ניתוח רובוטי משמר עצבים (Nerve-Sparing Robotic Radical Prostatectomy) – משמר כמה שיותר מהמבנים העצביים הסמוכים לערמונית ויעיל במיוחד לשמירה על התפקוד המיני ומניעת הפרעות זקפה.
• ניתוח רובוטי אקסטרא-פריטוניאלי (EP-RARP) – ניתוח בו נמנעים מכניסה לחלל הצפק (פריטוניאום), יעיל במיוחד למניעת תופעות לוואי של מערכת העיכול.
• ניתוח רובוטי משמר רציוס (RS-RARP) – ניתוח בו נמנעים מכניסה לחלל באגן בשם רציוס, יעיל במיוחד למניעת דליפת שתן וגם תורם לשימור התפקוד המיני.

טיפולים נוספים לסרטן ערמונית ממוקם

ישנן גישות נוספות לטיפול בסרטן ערמונית ממוקם מלבד ניתוח:

• הקרנות: יש מספר פרוטוקולים של טיפול בהקרנות לסרטן הערמונית. ההקרנות יכולות להינתן מבחוץ (רדיותרפיה בקרן חיצונית, EBRT) או ישירות לבלוטת הערמונית בתוך הגוף (ברכיתרפיה, brachytherapy). פרוטוקולים מסוימים מוסיפים במקביל להקרנות טיפול להפחתת אנדרוגנים (ADT). בחלק מהמקרים משתמשים בהקרנות אחרי ניתוח כדי להפחית את הסיכון לחזרה של הסרטן.
• אבלציה (צריבה): טיפולים פחות פולשניים מניתוח המתשמשים בצורת אנרגיה מסוימת להרס רקמת הערמונית. הם מתאימים בעיקר לגידולים קטנים יותר, ועוזרים להימנע מתופעות הלוואי של ניתוח או הקרנות:
  • קריואבלציה (cryoablation) – צריבת הגידול באמצעות הקפאה
  • אולטרא-סאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU) – צריבת הגידול באמצעות חימום
  • סכין נאנו (NanoKnife) – צריבת הגידול בזרם חשמלי

טיפול בסרטן ערמונית מתקדם

סרטן הערמונית מיוחד בכך שיש לו אפשרויות טיפול רבות גם בשלבים מתקדמים, ואפילו כששלח גרורות מרוחקות. במקרים אלה מטפלים באחת הצורות הבאות, או בשילוב של כמה מהן:

• טיפול הורמונלי: סרטן הערמונית תלוי לעתים קרובות בטסטוסטרון. טיפולים הורמונליים שחוסמים את פעילות הטסטוסטרון, שנקראים טיפול להפחתת אנדרוגנים (androgen deprivation therapy, ADT) גורמים לגידול להתכווץ או מאטים את קצב התקדמותו. טיפול הורמונלי הוא לרוב הקו הראשון לסרטן ערמונית גרורתי, והוא כולל:
  • תרופות שמונעות את ייצור הטסטוסטרון בגוף, אגוניסטים או אנטגוניסטים להורמון GnRHאנטי-אנדרוגנים, תרופות שמונעות מטסטוסטרון להיקשר לתאי הסרטןשילוב של תרופות משני המנגנוניםלעתים רחוקות יש צורך בכריתת האשכים על מנת להפסיק את ייצור הטסטוסטרון באופן מייד
  • טיפול הורמונלי ניתן בחלק מהמקרים גם במקביל להקרנות על מנת להפחית את הסיכון לחזרת הסרטן, או לפני הקרנות בנסיון לכווץ את הגידול.
• כימותרפיה: תרופות כימותרפיות ניתנות בעיקר לסרטן ערמונית מפושט שאינו רגיש לטסטוסטרון או שהפסיק להיות רגיש לטסטוסטרון לאחר טיפול הורמונלי, או יחד עם אנטי-אנדרוגנים בחלק מהפרוטוקולים.
• אימונותרפיה: משפחה של תרופות ייחודיות שמפעילות את מערכת החיסון של המטופל ומגייסות אותה להילחם בגידול, משמשות בחלק מהפרוטוקולים לטיפול בסרטן ערמונית מתקדם כאשר הטיפול הסטנדרטי לא היה יעיל מספיק. טיפול אימונותרפי מיוחד בשם Sipuleucel-T מבוסס על שימוש בתאים ממערכת החיסון של המטופל, ״תכנות״ שלהם במעבדה כך שיתקפו את תאי הסרטן והזרקה שלהם בחזרה אל הגוף.
• טיפולים ממוקדים: תרופות ייחודיות המבוססות על פעולה ישירה על תאי הגידול בהתאם לנוכחות של שינויים מולקולריים מסוימים, שמתגלים למשל בבדיקות הגנומיות. תרופות אלה משמשות בעיקר לטיפול בסרטן ערמונית שלא הגיב לפרוטוקולים הסטנדרטיים.

טיפול במסגרת מחקרית

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בחקר סרטן הערמונית ונעשים מאמצים לפתח טיפולים ייחודיים ופרוטוקולים חדשים שעשויים להיות יעילים יותר, במיוחד במקרים של סרטן ערמונית מתקדם שלא הגיב היטב לטיפולים הקונבנציונליים, או בחזרה של הסרטן לאחר טיפול. במקרים כאלה אפשר להתייעץ עם הרופא לגבי קבלת טיפולים חדשניים במסגרת ניסוי קליני.

מה החשיבות של חוות דעת שניה בטיפול בסרטן הערמונית?

לסרטן הערמונית קיימות אפשרויות טיפול רבות ומטופלים רבים מתלבטים לגבי הטיפול המתאים ביותר. במקרים כאלה אפשר לפנות לקבלת חוות דעת שניה מרופא מומחה נוסף כדי להיות בטוחים שהטיפול הנבחר הוא הטוב ביותר עבורכם. חוות דעת שניה עשויה להעלות גם אפשרויות טיפול שלא הוצעו לכם קודם, והיא מומלצת בכל מקרה של התלבטות או ספק.

מה ההמשך לאחר טיפול בסרטן הערמונית?

לאחר השלמת טיפול דפיניטיבי בסרטן הערמונית, על המטופל להיכנס לשגרת בדיקות מעקב בהתאם לשלב המחלה שהיה לו ולטיפול שקיבל. המעקב כולל בדרך כלל בדיקה רקטלית ובדיקות דם בדגש על PSA, ומטרתו לזהות חזרה של הגידול לאחר סיום הטיפול.

במקרה של סרטן ערמונית מפושט וגרורתי הטיפול בדרך כלל ממושך, וביקורי מעקב מתקיימים במקביל לקבלת הטיפול. הם כוללים בדרך כלל בדיקות דם (למשל בדיקות הורמונים) ובדיקות הדמיה, במטרה להעריך את התגובה לטיפול ולהחליט אם יש צורך בשינוי שלו.

מה היתרונות של טיפול בסרטן הערמונית ב״טופ איכילוב״?

סרטן הערמונית נפוץ ביותר ויש לו מגוון רחב של גישות טיפוליות, החל ממעקב בלבד ועד לטיפולים רדיקליים ואגרסיביים. בחלק מהמקרים הטיפול מנוהל על ידי צוות רב-תחומי שכולל אורולוגים ואונקולוגים, ובחירת הטיפול המתאים מבוססת על שיקולים קליניים וגם לוקחת בחשבון את העדפותיו של המטופל.

יש יתרונות רבים לטיפול בסרטן הערמונית ב״טופ איכילוב״:

• זמינות התור: תוכלו לקבוע תור למומחה מוביל במהירות. התור יכול להיקבע כבר לימים הקרובים לאחר פנייתכם, כך שיהיה אפשר להתחיל לטפל בכם בהקדם.
• בחירה אישית ברופא המטפל: תוכלו לבחור אינדיבידואלית ברופא המתאים לכם ביותר על סמך מומחיותו הספציפית והניסיון הקליני שלו. למשל, תוכלו לבחור באורולוג בעל ניסיון רב בניתוחים רובוטיים חדשניים לסרטן הערמונית.
• רופאים מובילים בתחומם: צוות המומחים שלנו כולל את הרופאים הבכירים ביותר בישראל בתחומם, פרופסורים ומנהלי מחלקות. אל רופאים אלה לא ניתן להגיע דרך קופות החולים ובתי החולים.
• ייעוץ מקיף ומעמיק: ביקור רגיל בקופת חולים נמשך 10-15 דקות. בזמן זה קשה מאוד לרופא לאסוף היסטוריה רפואית, לבחון את כל הבדיקות הקודמות, לקבוע טיפול, להסביר את הטיפול למטופל ולענות על שאלותיו, במיוחד במחלות כמו סרטן הערמונית שיש להן מגוון רחב של טיפולים וגישות. לעומת זאת, ביקור אצל רופא פרטי נמשך כשעה. בזמן הזה הרופא יכול לעבור בנחת על כל ההיסטוריה הרפואית והבדיקות שנעשו, לסקור את אפשרויות הטיפול השונות ולדון ביתרונות ובחסרונות של כל אחת מהן, לבחור את הטיפול המתאים וגם לענות על כל שאלותיכם.
• הפניה לשיטות האבחון והטיפול המתקדמות ביותר: לסרטן הערמונית יש בדיקות אבחון חדשניות ומגוון רחב של אפשרויות טיפול, שחלק מהן לא בסל הבריאות. לעתים רופאים בקופות החולים נמנעים מלהפנות לבדיקות וטיפולים יקרים. רופא פרטי אינו קשור בהסכמים עם קופות החולים ולכן יכול להפנות את המטופל לבדיקה או לטיפול הנחוצים בלי קשר לעלות שלהם.
• סוגיות סודיות: ישנן בעיות רפואיות שרוב המטופלים היו רוצים לשמור בסוד. במקרה זה לביקור פרטי אצל הרופא יש יתרון נוסף: ביקור זה לא יופיע בתיק הרפואי המנוהל על ידי קופת החולים שלכם.