Муж пациентки Татьяны:
— Мы живем в Москве. У моей жены было несколько проблем со здоровьем, их причину наши врачи определить не могли. Таня обследовалась годами, но нам никто не смог ни поставить диагноз, ни назначить лечение, которое бы действительно помогло. Это очень тревожило всю семью. Наконец мы посовещались и решили обследовать Таню за границей. Нашли клинику, написали в Израиль, и нам скинули программу обследования. Буквально за неделю мы купили билеты и прилетели в Тель-Авив. Мы прилетели вечером. Нас встретили в аэропорту, довезли до гостиницы, разместили. На следующий день мы прибыли в клинику.
Всё это было в марте. Надо сказать, израильский март сильно отличается от нашего: в Москве еще снег, а в Тель-Авиве было примерно как у нас в мае. Тепло, все цветет. Но это было единственным, что мы заметили в Израиле, так как в Тель-Авиве мы пробыли всего 4 дня, и каждый день было очень плотно загружен: вечером, после всех врачей и процедур, мы ужинали в кафе, возвращались в отель и ложились спать. Хорошо, что гостиница была прямо в клинике, — это сэкономило нам время и силы.
Татьяна:
— Проблемы со здоровьем были у меня давно. Основной проблемой, из-за которой мы и оказались в Израиле, были сильные головные боли и головокружения. Эти боли начались больше 10 лет назад. Болела в основном левая часть головы. Приступы продолжались иногда несколько дней. Все это время я ничего не могла делать, приходилось брать больничные. Во время приступов меня очень раздражал свет – я закрывала шторы и лежала. Иногда сильно тошнило, несколько раз была даже рвота. Я заметила, что боли чаще начинались во время месячных. Сначала мне помогал цитрамон, но со временем приходилось принимать его все больше. Это тоже меня пугало. Но самое страшное началось год назад, когда случился особенно сильный приступ. Голова не только болела, но и кружилась, я не могла встать с кровати. Муж вызвал скорую, и меня отвезли в больницу, где я провела неделю. Мне сделали МРТ, увидели какую-то опухоль. Но ни диагноза, ни лечения за несколько месяцев я получить так и не смогла. Тогда муж предложил лететь в Израиль. Мне было так плохо, что я была согласна на все – только бы помогло.
Утром в первый день меня приняла врач-диагност — доктор Инна. Она говорила по-русски, обо всем расспросила, осмотрела меня и все записала. Потом у меня был запланирован прием нейрохирурга — профессора Рама.
Профессор Цви Рам, нейрохирург:
— Татьяна, пациентка из Москвы, обратилась ко мне с головными болями. Кроме того, у нее были жалобы на головокружения и парестезию левой половины лица. Пациентка подозревала, что причиной ее проблем является опухоль, которую обнаружили у нее на МРТ московские врачи. Татьяна привезла с собой диски МРТ от 2018 и 2022 годов, что значительно ускорило и упростило диагностику. На снимках я увидел округлое образование в левой глазнице. Все признаки указывали на каверному – доброкачественное сосудистое образование. По моему мнению, оно не могло вызвать головную боль и головокружение, на которые жаловалась пациентка. Однако кавернома, расположенная рядом с глазом, могла повредить зрительный нерв. Поэтому я направил пациентку на дообследование к коллегам.
Прежде всего, Татьяне было необходимо посетить нейроофтальмолога, чтобы исключить проблемы со зрением, вызванные опухолью. Кроме того, нужно было найти настоящую причину головных болей и головокружения, и для этого был нужен невролог, специализирующийся на диагностике и лечении головных болей.
Муж Татьяны:
— После разговоров с московскими врачами мы были почти уверены, что Тане придется удалять опухоль, которую нашли на МРТ. Но профессор Рам посмотрел наши МРТ и сказал, что операция не нужна. Он считал, что симптомы Тани не связаны с опухолью. И он направил нас к 2 другим врачам. Профессор очень подробно объяснил нам свою точку зрения — и мы все поняли. Это было благодаря тому, что у нас была замечательная переводчица. Она владела не только языками, но и медицинскими терминами, и это очень помогало во время консультаций с врачами на иврите и английском, а мы не знаем ни одного из этих языков. Расскажу немного и о других людях, которые нам помогали. Очень хорошие отношения сложились с Анной, которая встречала нас на ресепшен. В первый раз тоже она нас встретила, провела к врачу. Всегда улыбчивая, доброжелательная – приятно работать с таким человеком. Еще один координатор – Миша. Я считаю его профессионалом: пришел – согласовал все, что нужно, записал нас на прием, посадил в приемной и сказал – ждите. И через минуту мы уже на приеме у нужного врача.
На следующий день наше обследование продолжилось. Мы с женой пришли к нейроофтальмологу — доктору Нафталиевой. Координаторы, которые нас везде сопровождали, сразу предупредили, что тут их помощь не потребуется, т.к. доктор говорит по-русски. Это нас очень порадовало.
Доктор Эльвира Нафталиева, нейроофтальмолог:
— Я выполнила Татьяне все необходимые виды офтальмологических тестов: проверила остроту зрения, измерила внутриглазное давление, оценила движение глазных яблок и положение век. Затем закапала пациентке капли для расширения зрачка и осмотрела внутренние структуры глаза с помощью специального прибора – офтальмоскопа.
Обследование показало, что диск зрительного нерва (место, где глазное яблоко соединятся с нервом, ведущим в мозг) выглядит нормально, он не сжат и не отечен. Это означало, что кавернома не оказывает давления на зрительный нерв.
Поскольку во время приступов головной боли Татьяна все же жаловалась на помутнение зрения, я предположила, что причиной этих симптомов является мигрень со зрительной аурой. Но окончательное заключение мог сделать только невролог – специалист по лечению головных болей.
Чтобы полностью исключить даже скрытые проблемы, связанные со зрительным нервом, я дополнительно назначила пациентке компьютерную периметрию (исследование полей зрения) и оптическую когерентную томографию – сканирование сетчатки и зрительного нерва.
Татьяна:
— Мы очень хорошо пообщались с нейроофтальмологом — доктором Эльвирой. Она оказалась очень приятной женщиной и говорила по-русски. Весь осмотр длился, наверное, больше часа — надо было еще ждать, когда подействуют капли, расширяющие зрачок. Зато мне проверили все, что было можно. После этого доктор назначила мне проверку полей зрения и компьютерную томографию, которые я тоже прошла в тот же день.
Доктор Эльвира сразу сказала мне, что подозревает у меня мигрень. Окончательный ответ насчет диагноза мы должны были получить на следующий день у невролога.
Доктор Амнон Мосек – невролог:
— Перед тем как прийти ко мне на прием, Татьяна прошла консультации нейрохирурга и нейроофтальмолога. Мои коллеги исключили у нее патологии, связанные с доброкачественной опухолью – каверномой. Я, как и моя коллега – нейроофтальмолог, осмотрел глазное дно пациентки и тоже не обнаружил признаков отека зрительного нерва, который бывает при повышенном внутричерепном давлении. После этого я провел стандартные неврологические тесты: проверил внутричерепные нервы, движения глаз и реакции вестибулярной системы, мышечную силу и чувствительность и т.п. Серьезных неврологических нарушений я не обнаружил. Поэтому я пришел к выводу, что причиной головных болей у пациентки является мигрень без ауры. Так называют форму мигрени, при которой перед началом приступа отсутствуют какие-либо «предупредительные сигналы», например нарушения зрения, – приступ начинается сразу с головной боли.
Что же касается эпизода длительного головокружения, то я предположил, что это было доброкачественное позиционное головокружение. Так называют приступы головокружения при поворотах головы, вызванные перемещением кристалликов во внутреннем ухе. Этот вид головокружения часто диагностируется у женщин в период менопаузы, когда происходят гормональные изменения и нарушается обмен кальция, влияющий на работу внутреннего уха.
Я назначил пациентке препарат суматриптан, который следовало принимать во время приступа головной боли в дозировке 50 мг. Данный препарат относится к группе триптанов: эти лекарства были разработаны не просто для купирования любой боли, а как «прицельное оружие» против мигрени. Они воздействуют на серотониновые рецепторы в сосудах мозга – сужают расширенные сосуды и блокируют передачу болевых сигналов. При необходимости я рекомендовал дополнять суматриптан обезболивающим препаратом Экседрином (в его состав входят парацетамол, аспирин и кофеин), а также противорвотным средством – прамином в дозировке 10 мг. После этого я рассказал Татьяне о других современных препаратах против мигрени – триптанах последнего поколения и ингибиторах CGRP, блокирующих действие белка, который играет ключевую роль в развитии мигрени. Я упомянул и о том, что суматриптан можно применять не только в форме таблеток, но и в форме инъекций: это позволяет добиться лучшего усвоения препарата, когда приступ сопровождается тошнотой и рвотой.
Что касается головокружения, то я обучил Татьяну маневру Эпли, который помогает вернуть вестибулярные кристаллы (отолиты) в правильное положение. Выполнение этого маневра позволяет уменьшить или полностью устранить эпизоды позиционного головокружения.
Муж Татьяны:
— У невролога, доктора Мосека, мы провели где-то около часа. Консультация была очень подробная. Он подтвердил диагноз мигрени. (Кстати, российские врачи, которые пытались определить причину головных болей и головокружений, ставили нам совсем другие диагнозы.) Против головокружений невролог показал нам прием, который очень помог. Он научил Таню делать его самостоятельно. А еще он рассказал нам про лекарства от мигрени, о которых мы никогда не слышали. Наша сопровождающая все нам переводила, я хотел записать, но она сказала, что перед отъездом мы получим рекомендации, где все это будет написано.
Татьяна:
— Мы наконец узнали мой диагноз и точно знали, куда двигаться дальше с лечением. Ощущение неопределенности наконец пропало. Мы вернулись из клиники в отель с хорошим настроением, и муж предложил выпить кофе с пирожными и купить сувениры. Мы пару часов погуляли по торговому центру, который был практически на территории клиники. Мы даже увидели там людей в больничной одежде. Торговый центр был маленький, но уютный. Было уже тепло, мы взяли кофе и пирожные и посидели в летнем кафе.
Израильские нейрофтальмолог и невролог, к которым я обращалась по поводу головных болей, предположили, что мигрень и головокружения могут быть связаны с возрастными гормональными изменениями. Я уже давно заметила, что приступы мигрени у меня обычно происходят во время месячных. Сами месячные стали более обильными и болезненными, что тоже меня очень тревожило. Я рассказала об этом израильскому врачу, который руководил моим лечением, и он порекомендовал мне гинеколога — доктора Цафрира. Меня записали к нему на следующий день.
Доктор Зив Цафрир, гинеколог:
— Татьяна обратилась ко мне с жалобами на слишком частые и обильные менструальные кровотечения. Для женщин ее возраста (53 года, перименопауза) эта проблема довольно типична. Чаще всего она связана с гормональными сбоями и изменениями слизистой оболочки матки – эндометрия. Тем не менее, чтобы исключить более серьезные причины, в том числе онкологический процесс, я провел пациентке биопсию эндометрия.
Для уменьшения кровотечений я назначил Татьяне препарат Дюфастон курсами по 20 дней с перерывами на 5 дней. Этот препарат является синтетическим аналогом прогестерона – гормона, который «уравновешивает» действие эстрогена, тормозит чрезмерный рост эндометрия и нормализует менструационный цикл. Таким образом, он снижает риск обильных кровотечений и стабилизирует гормональный фон.
При сильных кровотечениях я также рекомендовал пациентке Гексакапрон – препарат, который повышает свертываемость крови и уменьшает кровопотерю. Снижение кровопотери должно было не только облегчить общее состояние, но и косвенно уменьшить головные боли и головокружение, т.к. эти симптомы нередко связаны с анемией – недостатком железа вследствие хронической кровопотери.
Кроме того, я порекомендовал пациентке пройти лабораторные исследования:
- общий анализ крови – для выявления анемии;
- анализ на свертываемость крови (коагулограмму) – чтобы исключить скрытые нарушения системы свертывания крови;
- анализ на функцию щитовидной железы, т.к. ее дисфункция тоже может приводить к нарушениям менструального цикла;
- анализы на функцию почек и электролиты – для исключения факторов, способных усиливать слабость, отеки и головные боли.
Татьяна:
— Как я уже сказала, мы приехали в Израиль в основном ради того, чтобы разобраться с моей головной болью и головокружениями. Эту задачу мы выполнили. И я подумала: раз уж мы здесь, стоит попробовать решить и другие проблемы. У меня в груди несколько лет назад нашли какие-то непонятные узлы — и по моей просьбе меня записали к израильскому маммологу. К счастью, я на всякий случай взяла с собой в Израиль результаты УЗИ, которое мне делали в Москве. Утром, перед приемом гинеколога, мне сделали УЗИ, а вечером мы пошли к маммологу. Доктор Маген не говорила по-русски, и с нами была сопровождающая. Врач сказала, что у меня появились новые узлы, за которыми нужно наблюдать, и предложила пройти биопсию.
Доктор Ада Маген, хирург-маммолог:
— Я назначила пациентке УЗИ молочных желез. Татьяна привезла с собой результаты УЗИ, которое было выполнено ранее в России, поэтому у меня была возможность сравнить результаты и пронаблюдать ситуацию в динамике. В обеих молочных железах я обнаружила узловые образования. В правой груди 2 узла остались без изменений и появился один новый, который требовал наблюдения. Новый узел, требующий наблюдения, появился и в левой молочной железе. Поэтому я направила Татьяну на биопсию молочных желез.
Татьяна:
— В тот же день мне провели пункцию груди. Я волновалась, но это оказалось быстро и не больно. Сама процедура длилась где-то 3 минуты: обезболивающий укол, несколько щелчков какой-то штукой, похожей на пистолет, — и всё. Маленькие дырочки заклеили пластырем. На этом мое обследование закончилось, и той же ночью мы вылетели в Москву. До аэропорта нас довез водитель клиники.
Муж Татьяны:
— За 4 дня мы прошли обследование и вернулись домой. Отпуск брали всего на 4 дня: прилетели в Израиль в субботу, в воскресенье начали обследоваться (в Израиле это рабочий день), в четверг вернулись, а в пятницу я уже был на работе.
Татьяна: — Уже когда мы вернулись, пришел результат биопсии, которую провел мне гинеколог: рака или других серьезных заболеваний не обнаружено. Нам прислали и результат проверки узлов в груди. Все они оказались доброкачественными фиброаденомами. Это нас очень порадовало.