Айдар:
— В Топ Ихилов я обратился прежде всего с ревматологической проблемой — болью в спине и в суставах. Эта боль беспокоила меня уже много лет. За это время я побывал у многих врачей, от которых получал разные диагнозы и разные предложения по лечению. Во время обострений мне приходилось принимать обезболивающие в больших дозах, из-за чего у меня начался гастрит. Проблемы у меня были и с сердцем — мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. Я периодически чувствовал экстрасистолы. Кроме того, в последние годы начались скачки давления. В общем, чтобы распутать этот клубок проблем со здоровьем, я и полетел в Израиль.
Прилетел я как раз во время военного конфликта в секторе Газы. Но по этому поводу никакой тревоги у меня не было. К тому времени в Израиле уже был мой сын — он тоже приехал сюда как турист. Кроме того, у нас тут живут друзья и родственники, и я знал, что, несмотря ни на что, в Тель-Авиве совершенно нормально и спокойно. Считаю, что всегда лучше получать информацию от живых реальных людей, а не из СМИ. Когда я приехал в Тель-Авив, я увидел, что на набережной полно людей, рестораны переполнены. Если уж говорить о страхе, то для меня более страшным событием был приход шабата: это кошмар, когда все закрывается, а ты к этому не готов. Но и эту проблему я в итоге решил. Прежде всего, я научился закупать все заранее, как делают израильтяне. А потом оказалось, что в Тель-Авиве в шабат много всего работает, просто надо знать, что и где. Недалеко от квартиры, где меня поселили, я обнаружил круглосуточный магазин, который работал постоянно. Там не было свежего мяса и рыбы, но все остальное было. А в 10 минутах ходьбы от клиники, на площади Рабина, была очень приличная гамбургерная, которая тоже работала по шабатам.
Профессор Яков Эвлин, ревматолог:
— Айдар обратился ко мне с болью в спине, а также в области таза, в коленных суставах и стопах. По его словам, эта боль беспокоила его много лет. Последние несколько месяцев из-за боли ему приходилось принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это привело к некоторому улучшению его состояния, однако НПВП, по-видимому, вызвали у пациента побочные эффекты: Айдар жаловался на диарею и боль в животе, а проведенная по месту жительства гастродуоденоскопия выявила у него гастрит и дуоденит.
Когда Айдар решил приехать к нам на обследование и лечение, я попросил его взять с собой все диски с результатами МРТ, которые у него были. Айдар привез и диски, и другие медицинские документы, и это значительно ускорило и облегчило диагностику. Изучая документы, я увидел, что лечащий врач по месту жительства пациента подозревал, что его симптомы связаны с подагрическим артритом, и назначил соответствующее лечение. Однако мне было очевидно, что клиническая, рентгенологическая и лабораторная картина указывала на другое заболевание — анкилозирующий спондилит. В частности, при подагрическом артрите у больного повышается уровень мочевой кислоты, а в данном случае этот уровень оказался нормальным. Кроме того, подагра крайне редко поражает позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. МРТ шейного отдела позвоночника тоже показывала изменения, характерные для анкилозирующего спондилита. Об этом заболевании косвенно свидетельствовал и увеит, перенесенный пациентом. Это воспалительное заболевание глаз нередко является внесуставным проявлением анкилозирующего спондилита.
Важно, что анкилозирующий спондилит представляет собой мультисистемное заболевание, т.е., кроме позвоночника и суставов, он поражает другие органы. У 2-10% больных имеются патологии сердца и сердечных клапанов. Поэтому я назначил Айдару эхокардиограмму, по результатам которой возникло подозрение на поражение аортального клапана.
Для лечения анкилозирующего спондилита я предложил Айдару биологический препарат — цертолизумаб. Препарат следовало вводить подкожно в дозировке 400 мг — сначала 2 раза с интервалом в 2 недели, а затем 1 раз в месяц.
Айдар:
— Мой израильский лечащий врач-ревматолог, профессор Эвлин, предложил мне биологическую терапию. Дома мне уже предлагали биологический препарат, но при этом врачи говорили, что биологические лекарства, конечно, новые, неизученные, экспериментальные, никто про них толком ничего не знает, но я такой больной человек, что деваться некуда, это моя последняя надежда… Всё это звучало, прямо скажем, не слишком оптимистично. Кроме того, у меня были кардиологические проблемы — и я боялся, выдержит ли мое сердце такое лечение. Обо всех своих сомнениях я рассказал профессору.
Профессор Яков Эвлин, ревматолог:
— Пациент сказал, что в России ему уже предлагали биологическое лечение, но представили его как экспериментальное и неизученное. Я объяснил, что в Израиле цертолизумаб применяется для лечения анкилозирующего спондилита уже довольно давно — с 2008 года. Таким образом, у израильских ревматологов имеется немалый опыт работы с этим препаратом. Клинические исследования показали, что цертолизумаб хорошо переносится пациентами. Кроме того, подтверждена его эффективность в лечении активного заболевания и поддержании ремиссии. Что же касается проблем с сердцем, то цертолизумаб не усугубил бы их, а, наоборот, предотвратил бы дальнейшее повреждение сердца. Ведь этот препарат, в отличие от НПВП, не просто устраняет боль — он блокирует белок TNF-α, который поддерживает воспалительный процесс при анкилозирующем спондилите — не только в суставах, но и в сердце. Поэтому я сказал Айдару, что считаю биологическое лечение наилучшим выбором для активного 48-летнего человека: это поможет не просто купировать обострения заболевания, а достичь стойкой ремиссии и жить полноценной жизнью.
Терапия цертолизумабом показана не всем больным: этот препарат способен ухудшить течение гепатита В и латентного туберкулеза, поэтому перед началом лечения необходимо исключить эти инфекции. Я назначил Айдару соответствующие исследования. Кроме того, я направил пациента на колоноскопию, чтобы исключить скрытые воспалительные заболевания кишечника, которые могут быть вызваны анкилозирующим спондилитом.
Для диагностики и лечения аритмии я направил пациента к кардиологу, специалисту по лечению аритмий — профессору Рафаэлю Россо.
Айдар:
— После разговора с профессором Эвлином я понял, что для лечения хронической болезни очень важен настрой. У нас к тебе априори относятся как к тяжелому больному. А в Израиле настрой совершенно другой. Тебя психологически подготавливают к тому, что ты не больной. Да, из-за болезни у тебя то и дело возникают какие-то ограничения. Но всё решаемо: чтобы ты не чувствовал себя подавленным, больным, загнанным человеком, есть этот препарат. С этого момента у меня появилась новая цель — ремиссия. И ради нее я продолжал обследование и лечение.
Я уже знал, что при решении вопроса, связанного с ревматологией, могли возникнуть сложности, связанные с кардиологией: аритмия мучила меня уже пару лет. И очень важно, что на всю эту историю здесь смотрели комплексно: выслушав мои жалобы и посмотрев результаты УЗИ, профессор Эвлин сразу же отправил меня к кардиологу.
Профессор Рафаэль Россо, кардиолог, электрофизиолог:
— Ко мне нередко направляют пациентов с ревматологическими заболеваниями, т.к. эти патологии могут затрагивать не только суставы, но и сердце — например, вызывать нарушения сердечного ритма или проводимости. Айдар оказался именно таким пациентом: приступы пароксизмальной мерцательной аритмии развились у него на фоне анкилозирующего спондилита. Эти приступы начались 2 года назад. В России пациенту был назначен антиаритмический препарат Соталол, но компенсировать аритмию с его помощью не удалось — приступы продолжались. Кроме ревматологического заболевания, у пациента был и другой фактор риска развития мерцательной аритмии — повышенное артериальное давление, которое создает дополнительную нагрузку на сердце. Российский кардиолог совершенно правильно назначил пациенту препарат Эликвис для профилактики тромбов, которые часто образуются при мерцательной аритмии и могут вызвать инсульт. Но основная проблема оставалась — приступы продолжались.
Я изучил результаты эхокардиографии, которую назначил Айдару профессор Эвлин. Функция левого желудочка оказалась нормальной — это означало, что сердечной недостаточности у пациента нет, его сердце пока справляется с нагрузкой. Подозрения на поражение аортального клапана тоже не подтвердились. ЭКГ показала мерцательную аритмию с быстрым желудочковым ответом. Это означало, что сердце сокращается хаотично и слишком быстро — порой с частотой 100-120 ударов в минуту в состоянии покоя. При такой частоте больной обычно чувствует одышку и усталость. Временами могут возникать предобморочные состояния, часто нарушается сон. Тем не менее QRS (показатели, отражающие сокращение желудочков) на ЭКГ были в норме — значит, повреждений миокарда не было. Нарушения были связаны не с самим сердцем, а с электрической системой, которая задает ритм. В этом случае могла помочь абляция — прицельное воздействие на те участки предсердий, откуда шли неправильные импульсы.
Я предложил Айдару абляцию. Во время этой процедуры врач без разрезов, с помощью катетера «выключает» участки миокарда, которые вызывают неправильные электрические импульсы. Пациент выразил согласие, и мы начали готовить его к процедуре — провели стандартные лабораторные анализы крови (общий и биохимический анализы крови, коагулограмму). Затем я направил Айдара на КТ-ангиографию сердца и коронарных артерий. Это исследование очень важно для безопасности и точности абляции. Оно позволяет четко визуализировать сердце и коронарные сосуды, исключить наличие тромбов в ушке левого предсердия (при их наличии абляцию проводить нельзя), а также помогает точно спланировать процедуру.
Айдар:
— Аритмия была для меня настоящим кошмаром. Таблетки почти не помогали, и я даже не думал, что когда-нибудь от нее избавлюсь. Приступы начинались в любое время — даже ночью я просыпался от бешеного сердцебиения. Я перестал нормально спать. Экстрасистолы я буквально ощущал — сердце как будто спотыкается, потом вдруг подпрыгивает в груди. Причем начиналась вся эта свистопляска совершенно неожиданно — во время деловой встречи или совещания, во время прогулки с детьми. Я жил в постоянном страхе: а вдруг сейчас опять? Поэтому я согласился на предложение профессора Россо, тем более что операция была маленькая и без особых рисков.
Профессор Галит Авирам, радиолог, специалист по визуализации сердца и органов грудной клетки:
— Пациент поступил в наше отделение в рамках подготовки к абляции сердца. Мы выполнили ему КТ-ангиографию с контрастным веществом на мультиспиральном аппарате Spectral CT-7500 производства фирмы Philips. Тромбов в ушке левого предсердия выявлено не было. Результаты сканирования были переданы профессору Россо для планирования процедуры.
Профессор Рафаэль Россо, кардиолог, электрофизиолог:
— Когда подготовка была завершена, я выполнил Айдару абляцию импульсным полем. Процедура была проведена с применением общей анестезии. Была использована инновационная система Farapulse PFA для абляции сердца с помощью импульсного электрического поля. Ее основное преимущество перед оборудованием предыдущих поколений заключается в том, что она позволяет избежать повреждения здоровых тканей сердца, воздействуя только на проблемные участки.
Через прокол я ввел в паховую вену пациента тонкий катетер и под контролем рентгена провел его вверх, к сердцу. Моей задачей было добраться до места, где легочные вены входят в левое предсердие: именно там находятся небольшие участки мышечных волокон, которые производят лишние электрические сигналы, поддерживающие аритмию. Для этого я выполнил прокол перегородки между правым и левым предсердием. С помощью катетера я подвел ко входу легочной вены баллон Farapulse. Для правильного введения баллона я использовал не только рентген, но и внутрисердечное УЗИ. Это особый катетер со встроенным ультразвуковым датчиком, который вводится в правое предсердие. Такой двойной контроль при абляции повышает точность процедуры. Он используется далеко не во всех клиниках, но мы использует внутрисердечное УЗИ уже давно.
Когда баллон был установлен, я подал через него несколько коротких электрических импульсов высокой мощности. Эти импульсы создали электрическое поле, которое блокировало сигналы, вызывающие аритмию, при этом не повреждая здоровую ткань сердца.
После извлечения катетера мы выполнили пациенту контрольное УЗИ сердца, чтобы убедиться в том, что процедура прошла без осложнений.
Айдар:
— Я прилетел в Израиль в воскресенье, а в четверг меня прооперировал профессор Россо. Перед операцией профессор назначил мне консультацию. Конечно, я волновался, и профессор пытался настроить меня эмоционально позитивно. Он настраивал меня на победу. Мы с доктором говорили по-английски. Когда меня уже подготовили и надо было ехать в операционную, он спросил: «Are you ready to fight?» — «Вы готовы к битве?». Он не относился ко мне как к больному и несчастному. Наоборот, он хотел, чтобы у меня был боевой настрой: борьба — победа.
Перед тем как подействовал наркоз, я успел увидеть операционную. Она была как центр управления полетами — огромный экран, множество каких-то приборов, инструментов… На этом месте я отключился и пришел в себя, когда все уже закончилось. Анестезиолог, видимо, тоже был большой молодец, потому что у меня совершенно ничего не болело. До этого я начитался, что у людей то голова болит, то какой-то дискомфорт после наркоза. У меня ничего такого не было. В общем, уже через полчаса я решал уже совершенно другие проблемы — разговаривал по мессенджеру с дочерью и вместе с ней думал, какую собаку мы будем покупать.
Уже через день после операции я пошел на пляж и искупался в море. Я смог это сделать, потому что привычный страх пропал — сердце билось нормально.
Профессор Яков Эвлин, ревматолог:
— Через 2 недели после абляции сердца, когда пациент восстановился, мы начали курс лечения цертолизумабом. Первый раз препарат был введен медсестрой в процедурном кабинете. Она обучила пациента делать инъекцию самостоятельно, и теперь он выполняет ее дома.
Айдар: — С тех пор, как я вернулся из Израиля, прошло почти полгода. Сейчас я могу точно сказать: экстрасистол нет. Я начал нормально спать, чувствую себя как в 20 лет, и это радует. Ситуация с суставами тоже постепенно улучшается, и я надеюсь, что скоро стану совершенно здоровым человеком.