Перспективы лечения онкологии в эпоху COVID-19: новый стандарт терапии при местно-распространенном раке прямой кишки
Новый подход к лечению пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки высокого риска уменьшает частоту неблагоприятного исхода терапии и потенциально увеличивает возможность сохранения органов по сравнению с традиционным лечением.
Ученые обнаружили, что короткий курс облучения с последующей предоперационной химиотерапией снижает показатели неблагоприятных результатов спустя 3 года после окончания лечения в сравнении с традиционным подходом (неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей операцией плюс или минус адъювантная химиотерапия). Эти данные стали известны в третьей фазе клинического испытания RAPIDO.
Экспериментальное лечение как альтернатива традиционным протоколам
Экспериментальное лечение также удваивает частоту полного патологического ответа по сравнению со стандартом терапии. По словам исследователей, это – дополнительное преимущество: у многих пациентов появится возможность лечиться нехирургическими методами и сохранить органы.
«Короткий курс предоперационного облучения с последующей химиотерапией и тотальной мезоректальной эксцизией должен стать новым стандартом лечения», – заключили исследователи. Исследовательскую группу возглавлял Рену Бахадур, врач Университетского медицинского центра в Лейдене, Нидерланды.
Как отметили ученые, «выдающееся преимущество» экспериментального метода – особенно в эпоху COVID-19 – заключается в том, что пациенты проводят меньше времени в медицинских учреждениях (12 дней в сравнении с 25-28 днями при традиционном подходе, считая только предоперационный период). «При назначении адъювантной химиотерапии… разница становится еще более очевидной, – добавили эксперты. – Чем меньше времени пациенты проводят в больнице, тем ниже риск для этой уязвимой категории больных и тем эффективнее меры по соблюдению социальной дистанции, предпринимаемые больницей во время пандемии COVID-19″.
Новый подход выглядит «перспективным» и, скорее всего, станет новым стандартом лечения – в особенности в текущей ситуации с COVID-19, когда медицинские учреждения желательно посещать как можно реже. К такому мнению пришли авторы сопроводительного комментария – Аваниш Саклани, бакалавр медицины и бакалавр хирургии, и его коллеги, авторы передовых статей из Мемориального центра Тата при Национальном институте Хоми Бхабха, Мумбаи, Индия.
Они также согласились с тем, что с внедрением протокола, по всей вероятности, увеличится число пациентов с показаниями к бдительному ожиданию. Это связано с тем, что инновационный протокол гораздо чаще вызывает полный патологический ответ.
Вместе с тем авторы передовых материалов добавили предостережение: «На данный момент неизвестно… приведет ли новая схема лечения к аналогичным результатам у более молодых пациентов с агрессивными биологическими характеристиками заболевания».
Детали клинического испытания RAPIDO
В клиническом испытании RAPIDO приняло участие 912 пациентов. Оно проводилось в 54 больницах и центрах радиотерапии в 7 разных странах. Средний возраст когорты равнялся 62 годам, однако 40% когорты составили пациенты 65 лет и старше.
Условием для вступления в клиническое испытание служила подтвержденная результатами биопсии, впервые диагностированная, первичная, местно-распространенная аденокарцинома прямой кишки, относящаяся к категории высокого риска по результатам МРТ органов малого таза (по меньшей мере с одним из следующих критериев: клиническая стадия опухоли cT4a или cT4b, экстрамуральная сосудистая инвазия, клиническая стадия вовлечения лимфоузлов cN2, поражение мезоректальной фасции или увеличение латеральных лимфоузлов, считающееся признаком метастатического рака).
Пациентов в случайном порядке разделили в соотношении 1:1 и назначили либо экспериментальное, либо стандартное лечение. Пациенты экспериментальной группы прошли короткий курс облучения, разделенного на пять фракций по 5 Гр. Максимальная продолжительность курса составила 8 дней.
За облучением следовала химиотерапия, которая в идеале начиналась через 11-18 дней после последнего сеанса облучения. Химиотерапия состояла из шести циклов по схеме CAPOX (капецитабин, оксалиплатин) или девяти циклов по схеме FOLFOX4 (оксалиплатин, лейковорин, фторурацил); выбор зависел от предпочтений врача или политики больницы. Операция (тотальная мезоректальная эксцизия) проводилась спустя 2-4 недели.
Пациентам из группы стандартного протокола назначили облучение одновременно с химиотерапией (больные принимали пероральный капецитабин). Курс радиотерапии разделили на 28 ежедневных фракций по 1,8-50,4 Гр либо по 2,0-50,0 Гр. Выбор зависел от предпочтений лечащего врача или политики медицинского учреждения. Затем следовала тотальная мезоректальная эксцизия и – если того требовала политика больницы – адъювантная химиотерапия в виде восьми циклов по схеме CAPOX или 12 циклов по схеме FOLFOX4.
«Основным конечным показателем служила неэффективность терапии, определяемая как первый местно-регионарный рецидив, возникновение отдаленных метастазов, новая первичная колоректальная опухоль или летальный исход лечения», – заметили Бахадур и его коллеги.
Спустя три года наблюдения показатели неэффективности терапии в экспериментальной группе оказались существенно ниже: 23,7% против 30,4% в группе стандартного лечения (P = 0,019). Та же тенденция касалась и вероятности возникновения отдаленных метастазов: 20% против 26,8% в группе стандартного лечения (P = 0,0048). Кроме того, частота полного патологического ответа в экспериментальной группе оказалась вдвое выше (28%) того же показателя в группе стандартного лечения (14%; P < 0,0001).
Авторы передовых статей также предположили, что повышение частоты полного патологического ответа в экспериментальной группе, по всей видимости, произошло благодаря дополнительной химиотерапии после первичного облучения. И напротив: суммарная вероятность местно-регионарного рецидива спустя 3 года наблюдения оказалась выше в экспериментальной группе – 8,3% по сравнению с 6% в группе стандартного лечения, хотя эта разница не является статистически значимой (P = 0,12). В своей колонке Саклани и его коллеги также отмечают, что более высокие показатели местно-регионарного рецидива в экспериментальной группе могут быть следствием недостаточной или отсутствующей реакции некоторых опухолей на облучение. Кроме того, увеличение частоты рецидивов также может быть связано с существенной отсрочкой хирургического вмешательства: курс предоперационной химиотерапии в ряде случаев длился около 18 недель.
Авторы полагают, что «промежуточная МРТ в целях проверки состояния опухоли спустя три цикла химиотерапии потенциально может помочь с выявлением пациентов, не отвечающих на предоперационную терапию. Получив такую информацию, врачи смогут назначить операцию раньше, чем планировалось. Данный подход, по всей вероятности, улучшит общие показатели выживаемости«.
Наиболее распространенные нежелательные явления, связанные с предоперационной терапией, наблюдались у 48% пациентов в экспериментальной группе и у 25% пациентов в группе стандартного лечения. В подгруппе пациентов, лечившихся по стандартной методике с дополнительной адъювантной химиотерапией, на нежелательные явления третьей степени или выше жаловалась приблизительно треть участников.
Тяжелые побочные явления наблюдались у пациентов обеих групп примерно в равной степени (38% против 34% в группе стандартного лечения). В каждой из двух групп в связи с противораковой терапией умерло по четыре пациента.
