Клинические рекомендации по ведению онкологических пациентов в период пандемии коронавирусной инфекции
Как у врачей, у нас есть общие обязанности в отношении коронавируса, и при их исполнении необходимо ориентироваться на национальные и местные методические рекомендации. У нас также есть особая обязанность: обеспечить непрерывность критически важного медобслуживания онкопациентов с минимальной нагрузкой на систему здравоохранения. Необходимо взаимодействовать с теми, кто планирует реакцию на местах. Может случиться и так, что нам придется работать вне своей специализации и области профессиональной подготовки. Генеральный медицинский совет уже сообщил о своей готовности предоставить поддержку врачам при наступлении исключительных обстоятельств: https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/how-we-will-continue-to-regulate-in-light-of-novel-coronavirus
Обслуживание онкопациентов не выглядит приоритетным при необходимости бороться с коронавирусом, однако мы играем здесь ключевую роль, и ее нужно спланировать. Учитывая давление, которому подвергается система здравоохранения, элективный компонент нашей работы может пострадать. Тем не менее, необходимо и дальше обеспечивать онкопациентов медицинскими услугами. Мы должны выработать наиболее оптимальные решения на местах для того, чтобы продолжать обслуживать онкопациентов и при этом сохранять те ресурсы, которые могут понадобиться для ответа на коронавирусную инфекцию.
В дополнение необходимо учесть низкую вероятность того, что производственные мощности, выделенные на медобслуживание онкопациентов, могут пострадать от сочетанного влияния таких факторов, как болезнь персонала и недостаточное снабжение. Это маловероятный сценарий, но мы должны подготовиться и к нему.
С 1 МАРТА 2022 ГОДА ИЗРАИЛЬ СНИМАЕТ ВСЕ ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПАНДЕМИЕЙ КОРОНАВИРУСА: ПРИЕХАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ МОГУТ КАК ПРИВИТЫЕ, ТАК И НЕПРИВИТЫЕ ГРАЖДАНЕ, А ТАКЖЕ ПЕРЕБОЛЕВШИЕ COVID.
Наиболее уязвимые группы онкологических пациентов
При заражении коронавирусной инфекцией наиболее тяжелое течение болезни с наибольшей вероятностью можно прогнозировать у следующих категорий онкопациентов:
- онкопациенты, которые проходят курс активной химиотерапии или облучения;
- пациенты с такими онкологическими заболеваниями крови или костного мозга, как лейкоз, лимфома или миеломная болезнь, вне зависимости от стадии лечения;
- пациенты, которые проходят курс иммунотерапии или иной противораковой терапии, основанной на применении антител;
- пациенты, принимающие таргетные противораковые препараты, способные повлиять на иммунную систему, включая ингибиторы протеинкиназ и PARP-ингибиторы;
- пациенты, за последние полгода перенесшие трансплантацию костного мозга или стволовых клеток либо все еще принимающие иммуносупрессоры.
В дополнение к иммуносупрессии неблагоприятный прогноз при коронавирусе связывают со следующими факторами и сопутствующими заболеваниями:
- возраст старше 60 лет;
- хронические сердечно-сосудистые заболевания;
- хронические заболевания дыхательных путей.
Чем больше таких индивидуальных факторов отмечается у онкопациента, тем вероятнее, что коронавирусная инфекция будет протекать тяжело. Это в особенности касается тех больных, кто лечится средствами системной противораковой терапии.
Поддержка пациентов и их врачей-консультантов при принятии решений по поводу лечения рака
План действий от Национальной службы здравоохранения, опубликованный 3 марта 2020 г., разъясняет, что «NHS/HSCNI и местные власти разработали планы по обеспечению необходимого медицинского и поддерживающего обслуживания на всех этапах будущей пандемии – и иногда это может означать временное ограничение предоставления других медицинских услуг». В документе также указывается, что по мере перехода инфекции в различные фазы «основные силы будут сосредоточены на предоставлении критически важных услуг с целью оказания помощи пациентам из групп высокого риска при выборе ими оптимальных методов лечения».
Онкопациентам понадобится обсудить со своими лечащими врачами вопрос о том, могут ли риски, связанные с началом или продолжением терапии, возобладать над преимуществами с учетом того, что системная терапия потенциально способна усугубить течение коронавирусной инфекции. В случае перебоев в системе медицинского обслуживания онкопациентов врачам придется отдать приоритет тем, кто больше прочих нуждается в помощи. Важно, чтобы любые решения принимались при участии междисциплинарной бригады специалистов и в доступном виде доносились до пациентов.
Подлежащие рассмотрению категории медицинских услуг в области онкологии
- Ведение пациентов и руководство персоналом.
- Хирургия: хирургические пациенты по-прежнему нуждаются в стационарном и оперативном лечении.
- Системная противораковая терапия: необходимо и дальше принимать решения с участием специалистов из междисциплинарных бригад.
- Лучевая терапия.
- Протонная терапия.
Планируя ответ на местах, учитывайте следующие пункты:
Ведение пациентов и руководство персоналом
- Врачу-консультанту должен быть в обязательном порядке присвоен статус ведущего консультанта. Врач принимает на себя такую ответственность на один день, на несколько дней или даже на пять дней в небольших отделениях. Ведущий консультант играет важнейшую роль в регулировании кризисных ситуаций. Эту роль нельзя поручать дежурному врачу. Ведущего консультанта необходимо освободить от клинической работы. Ему следует поручить координацию всего медобслуживания начиная с работы отделения неотложной помощи и заканчивая сотрудничеством с врачами других специализаций и административным персоналом.
- Во время кризиса нарастает стресс. Поддерживайте друг друга и делите между собой рабочую нагрузку. Не ждите, что все координирование ляжет на плечи клинического директора!
- Разработайте план на случай возможных проблем с поставками.
Хирургические пациенты
Категоризация пациентов
Уровень приоритета 1a
- Неотложная помощь: операцию необходимо провести в течение 24 часов для спасения жизни
Уровень приоритета 1b
- Срочная операция: операцию необходимо провести в течение 72 часов
Основания: срочная/неотложная операция при таких угрожающих жизни состояниях, как обструкция, кровотечение и регионарная и/или локализованная инфекция, хроническая травма/клинические повреждения вследствие прогрессирования таких патологий, как компрессия спинного мозга.
Уровень приоритета 2
Элективная операция, направленная на излечение и приоритизированная в соответствии со следующими положениями:
- операцию необходимо провести в течение 4 недель для спасения жизни/предотвращения прогрессирования болезни вплоть до неоперабельной стадии на основании:
- острых симптомов;
- таких осложнений, как местные симптомы компрессии;
- биологического приоритета (ожидаемой скорости роста) отдельных злокачественных опухолей.
Если операция откладывается, местные осложнения можно контролировать такими методами, как стентирование и/или интервенционная радиология.
Уровень приоритета 3
Элективная операция, которую можно отсрочить на 10-12 недель без прогнозируемых отрицательных последствий.
Общие меры, подлежащие рассмотрению
Всем пациентам, перенесшим сложную онкологическую операцию, потребуется поддержка 1 уровня. Существует низкий риск развития послеоперационных осложнений, требующих повторной/первичной госпитализации в отделение интенсивной терапии в (как правило) первую неделю.
При условии проведения неотложных и элективных операций в разных отделениях в одном из этих отделений можно продолжать элективную работу.
При наличии соответствующих показаний междисциплинарные бригады вправе рассматривать вопрос назначения нехирургического лечения, включая продление курса неоадъювантной терапии и консервативное лечение, при условии, что такой подход дает результаты, сравнимые с результатами хирургического вмешательства.
Системная противораковая терапия
Решения по поводу лечения должны приниматься в индивидуальном порядке с участием как пациентов, так и специалистов междисциплинарных бригад. Решение вопросов приоритизации входит в компетенцию ведущих консультантов онкогематологических отделений на уровне медицинских учреждений.
Общий подход к приоритизации пациентов на системной противораковой терапии:
- Категоризировать пациентов по целям лечения и соотношению риска и ожидаемой пользы терапии.
- Рассмотреть альтернативные и менее ресурсозатратные схемы лечения.
- Подобрать альтернативные методы мониторинга и оценки состояния пациентов, лечащихся средствами системной терапии.
Врачам также необходимо учитывать уровень иммуносупрессии, характерный для определенной терапии и непосредственно самого заболевания, и другие индивидуальные факторы риска.
Категоризация пациентов
Категоризация зависит от вида опухоли, но врачам рекомендуется начать разделение пациентов на шесть приоритетных групп. В случае нарушения установленного порядка медобслуживания приоритет будет отдаваться соответствующим группам больных.
Уровень приоритета 1
- Терапия с целью излечения и высокой (>50%) вероятностью успеха.
Уровень приоритета 2
- Терапия с целью излечения и средней (15-50%) вероятностью успеха.
Уровень приоритета 3
- Терапия без цели излечения с высокой (>50%) вероятностью продления жизни более, чем на 1 год.
Уровень приоритета 4
- Терапия с целью излечения и низкой (0-15%) вероятностью успеха.
- Терапия без цели излечения со средней (15-50%) вероятностью продления жизни более, чем на 1 год.
Уровень приоритета 5
- Терапия без цели излечения с высокой (>50%) вероятностью ослабления проявлений болезни/обеспечения временного контроля роста опухоли при продлении жизни менее, чем на 1 год.
Уровень приоритета 6
- Терапия без цели излечения со средней (15-50%) вероятностью ослабления проявлений болезни.
- Временный контроль роста опухоли и продление жизни менее, чем на 1 год.
Общие меры, подлежащие рассмотрению
Необходимо рассмотреть возможность проведения системной терапии по альтернативным схемам, в других учреждениях или на основе иных способов применения препаратов с тем, чтобы свести к минимуму риски для пациентов и максимально освободить ресурсы.
- Заменить препараты для внутривенного введения на подкожные инъекции или пероральные препараты при наличии таких альтернатив.
- Отдать предпочтение менее продолжительным схемам терапии.
- Рассмотреть возможность назначения 4- и 6-недельных курсов иммунотерапии вместо 2- и 3-недельных.
- Назначать пероральные препараты более длительными циклами.
- Рассмотреть возможность отсрочить поддерживающую терапию деносумабом или золедроновой кислотой (за исключением случаев гиперкальциемии).
- Рассмотреть возможность доставки пероральных препаратов на дом (перед этим необходимо проверить, способны ли адаптироваться к новым условиям медработники, оказывающие помощь на дому).
- Применять ГКСФ в качестве первичного профилактического средства с целью защиты пациентов и снижения частоты госпитализации.
- Рассмотреть возможность прерывания длительных курсов терапии в периоды высокого риска заражения коронавирусной инфекцией.
- Решить, какие дополнительные медицинские услуги требуются для обеспечения безопасности терапии.
Необходимо подыскать альтернативные методы консультирования, мониторинга и проверки состояния пациентов на системной терапии. Требуется организовать лечение таким образом, чтобы пациентам угрожала минимальная опасность заражения. В этих целях допустимо сдавать анализы крови на местах и проводить телефонные/виртуальные консультации.
Лучевая терапия
Категоризация пациентов
Уровень приоритета 1
- Пациенты с опухолями 1 категории (быстро растущими), которые в настоящее время лечатся методом радикальной (химио)лучевой терапии с целью исцеления, при условии, что возможные перерывы нельзя или тяжело компенсировать.
- Пациенты с опухолями 1 категории, которым назначена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с последующей брахитерапией, при условии, что ДЛТ уже проводится.
- Пациенты с опухолями 1 категории, которые еще не начали лечиться, при условии, что начало терапии в соответствии со стандартными рекомендациями является клинической необходимостью.
Уровень приоритета 2
- Срочная паллиативная радиотерапия при злокачественной компрессии спинного мозга и возможности сохранить полезные неврологические функции.
Уровень приоритета 3
- Радикальная радиотерапия при опухолях 2 категории (менее агрессивных) в случае, если облучение является первичным и основным методом лечения.
- Послеоперационная лучевая терапия при установленной остаточной болезни в случае, если у пациента обнаружена опухоль с агрессивными биологическими характеристиками.
Уровень приоритета 4
- Паллиативная лучевая терапия в случае, если облегчение симптомов (таких, как гемоптизис) уменьшит нагрузку на другой медперсонал.
Уровень приоритета 5
- Адъювантная радиотерапия после полной резекции опухоли при условии, что вероятность рецидива спустя 10 лет достигает менее 20%, – например, в большинстве случаев эстроген-положительного рака молочной железы, если пациенты лечатся средствами эндокринной терапии.
- Радикальная радиотерапия при раке простаты, если пациенты лечатся средствами неоадъювантной гормональной терапии.
Общие меры, подлежащие рассмотрению
Во всех случаях необходимо применять наиболее клинически целесообразную гипофракционную схему – например, одиночную фракцию 8 Гр при метастатическом плоскоклеточном раке.
В случае с адъювантным облучением молочных желез 26 Гр в 5 фракциях изотоксичны по сравнению с 40,05 Гр в 15 фракциях и потому могут смягчить последствия отсрочки терапии у пациентов с раком груди без поражения лимфоузлов.
Можно предлагать отказ от адъювантного облучения молочных желез пациентам с раком груди низкого риска при условии, что они соответствуют критериям Методических рекомендаций по лечению раннего рака молочной железы, выпущенных NICE в 2018 году.
Доступность обезболивающих средств может стать определяющим фактором в вопросах назначения брахитерапии в рамках лечения рака женских половых органов, при необходимости тотального облучения тела и в педиатрии.
Протонная терапия
Особое внимание необходимо уделить пациентам, имеющим показания к протонной терапии, управление которой поручается специалистам целевого фонда «Christie». Категоризация пациентов производится в зависимости от приоритетности доступа к протонному облучению или – при наличии противопоказаний к протонной терапии – от приоритетности доступа к фотонному излучению (с использованием категоризации Королевского колледжа радиологов и учетом того, на каком этапе лечения находится пациент).
В определенных случаях можно ненадолго отложить терапию без отрицательного влияния на результат, поэтому назначать фотонное облучение в качестве неотложной альтернативы не всегда целесообразно.
В случае значительных проблем с ресурсами, необходимыми для проведения протонной терапии, следует рассмотреть возможность назначения фотонного излучения на местах для того, чтобы пациенту не пришлось покидать свой регион ради лечения методом протонной терапии. В таких обстоятельствах медицинским центрам следует принять во внимание вышеперечисленные меры, касающиеся лучевой терапии.
Общие меры, касающиеся всех медицинских услуг и направленные на уменьшение контакта с пациентами и высвобождение максимального кадрового потенциала
- Сведение очных консультаций к минимуму:
- По возможности предлагать пациентам консультации по телефону или видеосвязи.
- Сократить число второстепенных консультаций, назначаемых в целях оценки состояния пациента после лечения.
- Ускорить внедрение стратифицированных моделей наблюдения за состоянием пациентов.
- По возможности обеспечить доставку пероральных препаратов системной терапии на дом.
- Сокращение времени простоя в медобслуживании:
- Назначать прием в определенное время для того, чтобы свести к минимуму периоды ожидания для тех пациентов, кому требуются очные консультации и – в особенности – лечение.
- Предлагать пациентам не приходить заранее – рассмотреть такие меры, как отправка пациенту текстовых сообщений о готовности врача принять его, пока сам пациент ожидает в машине.
- Следовать расширенным планам и протоколам фонда, включая тестирование и изоляцию пациентов с симптомами коронавирусной инфекции.
Если сотрудникам медицинского учреждения необходимо самоизолироваться в связи с контактом с пациентом, у которого подтвержден коронавирус, следует рассмотреть способы их дальнейшего участия в обеспечении медобслуживания и/или поддержки междисциплинарных бригад. Возможны следующие варианты:
- виртуальное присутствие на собраниях междисциплинарной бригады;
- видео- или телефонные консультации, в особенности в рамках наблюдения за состоянием пациентов;
- идентификация уязвимых больных и организация связи с ними с целью обсуждения изменений в обслуживании и терапии;
- идентификация тех больных, чьи обстоятельства позволяют вести мониторинг/наблюдение удаленно;
- ввод данных (после обеспечения удаленного доступа).
Общие замечания
- Необходимо избегать непродуктивного посещения больными медицинских учреждений.
- Принятие решения старшим врачом на первичной консультации должно уменьшить и даже предотвратить необходимость в дальнейших посещениях больницы.
- Снижение объемов элективной работы позволит большему числу старших врачей присутствовать на первичных консультациях.
- Возможно, врачам придется работать в незнакомой среде или вне своей специализации. В таких случаях им необходимо обеспечить поддержку.
- Вопрос о назначении операции следует всегда заблаговременно обговаривать с консультантом.
- Увеличение продолжительности рабочего дня позволит обеспечить доступ к отделению неотложной помощи и уменьшит количество пациентов, одновременно находящихся в приемном покое.
- Необходимо рассмотреть возможность обеспечения медобслуживания семь дней в неделю.
- Следует рассмотреть вопрос отсрочки приема пациентов, находящихся на длительном наблюдении, вплоть до окончания кризиса.
- Возможно ли организовать виртуальную клинику дальнейшего наблюдения в вашем учреждении?
- Возможность прохождения КТ может быть ограничена, так как это основной способ диагностики коронавирусного пневмонита.