Ихилов Израиль Ichilov
Топ Ихилов
Официальный сайт
Израиль, Тель-Авив, ул. Вайцман 14
Тель-Авив: +972-3-7621629 Москва: +7-495-7773802 Прошу перезвонить

Позвонить в Топ Ихилов

Ведение пациентов в период пандемии коронавирусной инфекции

Клинические рекомендации по ведению онкологических пациентов в период пандемии коронавирусной инфекции

Как у врачей, у нас есть общие обязанности в отношении коронавируса, и при их исполнении необходимо ориентироваться на национальные и местные методические рекомендации. У нас также есть особая обязанность: обеспечить непрерывность критически важного медобслуживания онкопациентов с минимальной нагрузкой на систему здравоохранения. Необходимо взаимодействовать с теми, кто планирует реакцию на местах. Может случиться и так, что нам придется работать вне своей специализации и области профессиональной подготовки. Генеральный медицинский совет уже сообщил о своей готовности предоставить поддержку врачам при наступлении исключительных обстоятельств: https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/how-we-will-continue-to-regulate-in-light-of-novel-coronavirus 

Обслуживание онкопациентов не выглядит приоритетным при необходимости бороться с коронавирусом, однако мы играем здесь ключевую роль, и ее нужно спланировать. Учитывая давление, которому подвергается система здравоохранения, элективный компонент нашей работы может пострадать. Тем не менее, необходимо и дальше обеспечивать онкопациентов медицинскими услугами. Мы должны выработать наиболее оптимальные решения на местах для того, чтобы продолжать обслуживать онкопациентов и при этом сохранять те ресурсы, которые могут понадобиться для ответа на коронавирусную инфекцию.

В дополнение необходимо учесть низкую вероятность того, что производственные мощности, выделенные на медобслуживание онкопациентов, могут пострадать от сочетанного влияния таких факторов, как болезнь персонала и недостаточное снабжение. Это маловероятный сценарий, но мы должны подготовиться и к нему.

Наиболее уязвимые группы онкологических пациентов

При заражении коронавирусной инфекцией наиболее тяжелое течение болезни с наибольшей вероятностью можно прогнозировать у следующих категорий онкопациентов:

  • онкопациенты, которые проходят курс активной химиотерапии или облучения;
  • пациенты с такими онкологическими заболеваниями крови или костного мозга, как лейкоз, лимфома или миеломная болезнь, вне зависимости от стадии лечения;
  • пациенты, которые проходят курс иммунотерапии или иной противораковой терапии, основанной на применении антител;
  • пациенты, принимающие таргетные противораковые препараты, способные повлиять на иммунную систему, включая ингибиторы протеинкиназ и PARP-ингибиторы;
  • пациенты, за последние полгода перенесшие трансплантацию костного мозга или стволовых клеток либо все еще принимающие иммуносупрессоры.

В дополнение к иммуносупрессии неблагоприятный прогноз при коронавирусе связывают со следующими факторами и сопутствующими заболеваниями:

  • возраст старше 60 лет;
  • хронические сердечно-сосудистые заболевания;
  • хронические заболевания дыхательных путей.

Чем больше таких индивидуальных факторов отмечается у онкопациента, тем вероятнее, что коронавирусная инфекция будет протекать тяжело. Это в особенности касается тех больных, кто лечится средствами системной противораковой терапии.

Поддержка пациентов и их врачей-консультантов при принятии решений по поводу лечения рака

План действий от Национальной службы здравоохранения, опубликованный 3 марта 2020 г., разъясняет, что «NHS/HSCNI и местные власти разработали планы по обеспечению необходимого медицинского и поддерживающего обслуживания на всех этапах будущей пандемии – и иногда это может означать временное ограничение предоставления других медицинских услуг». В документе также указывается, что по мере перехода инфекции в различные фазы «основные силы будут сосредоточены на предоставлении критически важных услуг с целью оказания помощи пациентам из групп высокого риска при выборе ими оптимальных методов лечения».

Онкопациентам понадобится обсудить со своими лечащими врачами вопрос о том, могут ли риски, связанные с началом или продолжением терапии, возобладать над преимуществами с учетом того, что системная терапия потенциально способна усугубить течение коронавирусной инфекции. В случае перебоев в системе медицинского обслуживания онкопациентов врачам придется отдать приоритет тем, кто больше прочих нуждается в помощи. Важно, чтобы любые решения принимались при участии междисциплинарной бригады специалистов и в доступном виде доносились до пациентов.

Подлежащие рассмотрению категории медицинских услуг в области онкологии

  • Ведение пациентов и руководство персоналом.
  • Хирургия: хирургические пациенты по-прежнему нуждаются в стационарном и оперативном лечении.
  • Системная противораковая терапия: необходимо и дальше принимать решения с участием специалистов из междисциплинарных бригад.
  • Лучевая терапия.
  • Протонная терапия.

Планируя ответ на местах, учитывайте следующие пункты:

Ведение пациентов и руководство персоналом

  • Врачу-консультанту должен быть в обязательном порядке присвоен статус ведущего консультанта. Врач принимает на себя такую ответственность на один день, на несколько дней или даже на пять дней в небольших отделениях. Ведущий консультант играет важнейшую роль в регулировании кризисных ситуаций. Эту роль нельзя поручать дежурному врачу. Ведущего консультанта необходимо освободить от клинической работы. Ему следует поручить координацию всего медобслуживания начиная с работы отделения неотложной помощи и заканчивая сотрудничеством с врачами других специализаций и административным персоналом.
  • Во время кризиса нарастает стресс. Поддерживайте друг друга и делите между собой рабочую нагрузку. Не ждите, что все координирование ляжет на плечи клинического директора!
  • Разработайте план на случай возможных проблем с поставками.

Хирургические пациенты

Категоризация пациентов

Уровень приоритета 1a

  • Неотложная помощь: операцию необходимо провести в течение 24 часов для спасения жизни

Уровень приоритета 1b

  • Срочная операция: операцию необходимо провести в течение 72 часов

Основания: срочная/неотложная операция при таких угрожающих жизни состояниях, как обструкция, кровотечение и регионарная и/или локализованная инфекция, хроническая травма/клинические повреждения вследствие прогрессирования таких патологий, как компрессия спинного мозга.

Уровень приоритета 2

Элективная операция, направленная на излечение и приоритизированная в соответствии со следующими положениями:

  • операцию необходимо провести в течение 4 недель для спасения жизни/предотвращения прогрессирования болезни вплоть до неоперабельной стадии на основании:
  • острых симптомов;
  • таких осложнений, как местные симптомы компрессии;
  • биологического приоритета (ожидаемой скорости роста) отдельных злокачественных опухолей.

Если операция откладывается, местные осложнения можно контролировать такими методами, как стентирование и/или интервенционная радиология.

Уровень приоритета 3

Элективная операция, которую можно отсрочить на 10-12 недель без прогнозируемых отрицательных последствий.

Общие меры, подлежащие рассмотрению

Всем пациентам, перенесшим сложную онкологическую операцию, потребуется поддержка 1 уровня. Существует низкий риск развития послеоперационных осложнений, требующих повторной/первичной госпитализации в отделение интенсивной терапии в (как правило) первую неделю.

При условии проведения неотложных и элективных операций в разных отделениях в одном из этих отделений можно продолжать элективную работу.

При наличии соответствующих показаний междисциплинарные бригады вправе рассматривать вопрос назначения нехирургического лечения, включая продление курса неоадъювантной терапии и консервативное лечение, при условии, что такой подход дает результаты, сравнимые с результатами хирургического вмешательства.

Системная противораковая терапия

Решения по поводу лечения должны приниматься в индивидуальном порядке с участием как пациентов, так и специалистов междисциплинарных бригад. Решение вопросов приоритизации входит в компетенцию ведущих консультантов онкогематологических отделений на уровне медицинских учреждений.

Общий подход к приоритизации пациентов на системной противораковой терапии:

  • Категоризировать пациентов по целям лечения и соотношению риска и ожидаемой пользы терапии.
  • Рассмотреть альтернативные и менее ресурсозатратные схемы лечения.
  • Подобрать альтернативные методы мониторинга и оценки состояния пациентов, лечащихся средствами системной терапии.

Врачам также необходимо учитывать уровень иммуносупрессии, характерный для определенной терапии и непосредственно самого заболевания, и другие индивидуальные факторы риска.

Категоризация пациентов

Категоризация зависит от вида опухоли, но врачам рекомендуется начать разделение пациентов на шесть приоритетных групп. В случае нарушения установленного порядка медобслуживания приоритет будет отдаваться соответствующим группам больных.

Уровень приоритета 1

  • Терапия с целью излечения и высокой (>50%) вероятностью успеха. 

Уровень приоритета 2

  • Терапия с целью излечения и средней (15-50%) вероятностью успеха.

Уровень приоритета 3

  • Терапия без цели излечения с высокой (>50%) вероятностью продления жизни более, чем на 1 год.

Уровень приоритета 4

  • Терапия с целью излечения и низкой (0-15%) вероятностью успеха.
  • Терапия без цели излечения со средней (15-50%) вероятностью продления жизни более, чем на 1 год.

Уровень приоритета 5

  • Терапия без цели излечения с высокой (>50%) вероятностью ослабления проявлений болезни/обеспечения временного контроля роста опухоли при продлении жизни менее, чем на 1 год.

Уровень приоритета 6

  • Терапия без цели излечения со средней (15-50%) вероятностью ослабления проявлений болезни.
  • Временный контроль роста опухоли и продление жизни менее, чем на 1 год.

Общие меры, подлежащие рассмотрению

Необходимо рассмотреть возможность проведения системной терапии по альтернативным схемам, в других учреждениях или на основе иных способов применения препаратов с тем, чтобы свести к минимуму риски для пациентов и максимально освободить ресурсы.

  1. Заменить препараты для внутривенного введения на подкожные инъекции или пероральные препараты при наличии таких альтернатив.
  2. Отдать предпочтение менее продолжительным схемам терапии.
  3. Рассмотреть возможность назначения 4- и 6-недельных курсов иммунотерапии вместо 2- и 3-недельных.
  4. Назначать пероральные препараты более длительными циклами.
  5. Рассмотреть возможность отсрочить поддерживающую терапию деносумабом или золедроновой кислотой (за исключением случаев гиперкальциемии).
  6. Рассмотреть возможность доставки пероральных препаратов на дом (перед этим необходимо проверить, способны ли адаптироваться к новым условиям медработники, оказывающие помощь на дому).
  7. Применять ГКСФ в качестве первичного профилактического средства с целью защиты пациентов и снижения частоты госпитализации.
  8. Рассмотреть возможность прерывания длительных курсов терапии в периоды высокого риска заражения коронавирусной инфекцией.
  9. Решить, какие дополнительные медицинские услуги требуются для обеспечения безопасности терапии.

Необходимо подыскать альтернативные методы консультирования, мониторинга и проверки состояния пациентов на системной терапии. Требуется организовать лечение таким образом, чтобы пациентам угрожала минимальная опасность заражения. В этих целях допустимо сдавать анализы крови на местах и проводить телефонные/виртуальные консультации.

Лучевая терапия

Категоризация пациентов

Уровень приоритета 1

  • Пациенты с опухолями 1 категории (быстро растущими), которые в настоящее время лечатся методом радикальной (химио)лучевой терапии с целью исцеления, при условии, что возможные перерывы нельзя или тяжело компенсировать.
  • Пациенты с опухолями 1 категории, которым назначена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с последующей брахитерапией, при условии, что ДЛТ уже проводится.
  • Пациенты с опухолями 1 категории, которые еще не начали лечиться, при условии, что начало терапии в соответствии со стандартными рекомендациями является клинической необходимостью.

Уровень приоритета 2

  • Срочная паллиативная радиотерапия при злокачественной компрессии спинного мозга и возможности сохранить полезные неврологические функции.

Уровень приоритета 3

  • Радикальная радиотерапия при опухолях 2 категории (менее агрессивных) в случае, если облучение является первичным и основным методом лечения.
  • Послеоперационная лучевая терапия при установленной остаточной болезни в случае, если у пациента обнаружена опухоль с агрессивными биологическими характеристиками.

Уровень приоритета 4

  • Паллиативная лучевая терапия в случае, если облегчение симптомов (таких, как гемоптизис) уменьшит нагрузку на другой медперсонал.

Уровень приоритета 5

  • Адъювантная радиотерапия после полной резекции опухоли при условии, что вероятность рецидива спустя 10 лет достигает менее 20%, – например, в большинстве случаев эстроген-положительного рака молочной железы, если пациенты лечатся средствами эндокринной терапии.
  • Радикальная радиотерапия при раке простаты, если пациенты лечатся средствами неоадъювантной гормональной терапии.

Общие меры, подлежащие рассмотрению

Во всех случаях необходимо применять наиболее клинически целесообразную гипофракционную схему – например, одиночную фракцию 8 Гр при метастатическом плоскоклеточном раке.

В случае с адъювантным облучением молочных желез 26 Гр в 5 фракциях изотоксичны по сравнению с 40,05 Гр в 15 фракциях и потому могут смягчить последствия отсрочки терапии у пациентов с раком груди без поражения лимфоузлов.

Можно предлагать отказ от адъювантного облучения молочных желез пациентам с раком груди низкого риска при условии, что они соответствуют критериям Методических рекомендаций по лечению раннего рака молочной железы, выпущенных NICE в 2018 году.

Доступность обезболивающих средств может стать определяющим фактором в вопросах назначения брахитерапии в рамках лечения рака женских половых органов, при необходимости тотального облучения тела и в педиатрии.

Протонная терапия

Особое внимание необходимо уделить пациентам, имеющим показания к протонной терапии, управление которой поручается специалистам целевого фонда «Christie». Категоризация пациентов производится в зависимости от приоритетности доступа к протонному облучению или – при наличии противопоказаний к протонной терапии – от приоритетности доступа к фотонному излучению (с использованием категоризации Королевского колледжа радиологов и учетом того, на каком этапе лечения находится пациент).

В определенных случаях можно ненадолго отложить терапию без отрицательного влияния на результат, поэтому назначать фотонное облучение в качестве неотложной альтернативы не всегда целесообразно.

В случае значительных проблем с ресурсами, необходимыми для проведения протонной терапии, следует рассмотреть возможность назначения фотонного излучения на местах для того, чтобы пациенту не пришлось покидать свой регион ради лечения методом протонной терапии. В таких обстоятельствах медицинским центрам следует принять во внимание вышеперечисленные меры, касающиеся лучевой терапии.

Общие меры, касающиеся всех медицинских услуг и направленные на уменьшение контакта с пациентами и высвобождение максимального кадрового потенциала

  • Сведение очных консультаций к минимуму:
  • По возможности предлагать пациентам консультации по телефону или видеосвязи.
  • Сократить число второстепенных консультаций, назначаемых в целях оценки состояния пациента после лечения.
  • Ускорить внедрение стратифицированных моделей наблюдения за состоянием пациентов.
  • По возможности обеспечить доставку пероральных препаратов системной терапии на дом.
  • Сокращение времени простоя в медобслуживании:
  • Назначать прием в определенное время для того, чтобы свести к минимуму периоды ожидания для тех пациентов, кому требуются очные консультации и – в особенности – лечение.
  • Предлагать пациентам не приходить заранее – рассмотреть такие меры, как отправка пациенту текстовых сообщений о готовности врача принять его, пока сам пациент ожидает в машине.
  • Следовать расширенным планам и протоколам фонда, включая тестирование и изоляцию пациентов с симптомами коронавирусной инфекции.

Если сотрудникам медицинского учреждения необходимо самоизолироваться в связи с контактом с пациентом, у которого подтвержден коронавирус, следует рассмотреть способы их дальнейшего участия в обеспечении медобслуживания и/или поддержки междисциплинарных бригад. Возможны следующие варианты:

  • виртуальное присутствие на собраниях междисциплинарной бригады;
  • видео- или телефонные консультации, в особенности в рамках наблюдения за состоянием пациентов;
  • идентификация уязвимых больных и организация связи с ними с целью обсуждения изменений в обслуживании и терапии;
  • идентификация тех больных, чьи обстоятельства позволяют вести мониторинг/наблюдение удаленно;
  • ввод данных (после обеспечения удаленного доступа).

Общие замечания

  • Необходимо избегать непродуктивного посещения больными медицинских учреждений.
  • Принятие решения старшим врачом на первичной консультации должно уменьшить и даже предотвратить необходимость в дальнейших посещениях больницы.
  • Снижение объемов элективной работы позволит большему числу старших врачей присутствовать на первичных консультациях.
  • Возможно, врачам придется работать в незнакомой среде или вне своей специализации. В таких случаях им необходимо обеспечить поддержку.
  • Вопрос о назначении операции следует всегда заблаговременно обговаривать с консультантом.
  • Увеличение продолжительности рабочего дня позволит обеспечить доступ к отделению неотложной помощи и уменьшит количество пациентов, одновременно находящихся в приемном покое.
  • Необходимо рассмотреть возможность обеспечения медобслуживания семь дней в неделю.
  • Следует рассмотреть вопрос отсрочки приема пациентов, находящихся на длительном наблюдении, вплоть до окончания кризиса.
  • Возможно ли организовать виртуальную клинику дальнейшего наблюдения в вашем учреждении?
  • Возможность прохождения КТ может быть ограничена, так как это основной способ диагностики коронавирусного пневмонита.
Работаем без выходных: 24/7
Обслуживание на трех языках: иврит, русский и английский
Введите ваши данные и врач клиники перезвонит вам в течение часа
Whatsapp
с врачом клиники 24/7
×
×