Ихилов Израиль Ichilov
Топ Ихилов
Официальный сайт
Израиль, Тель-Авив, ул. Вайцман 14
Тель-Авив: +972-3-7621629 Москва: +7-495-7773802 Прошу перезвонить

Позвонить в Топ Ихилов

Связь между индексом массы тела и внутрибольничной смертностью в современную эпоху лечения острого инфаркта миокарда

Связь между высоким ИМТ и смертностью от инфаркта

Недавнее израильско-американское исследование, результаты которого были опубликованы в журнале Vascular Health and Risk Management, показало, что риск смерти от инфаркта миокарда ниже у пациентов с умеренно высоким избыточным весом по сравнению с людьми, у которых низкий, нормальный вес или слишком высокий индекс массы тела. Как ни парадоксально, высокий ИМТ, согласно анализу учёных, не всегда повышает риск сердечных заболеваний.

Авторы исследования: Габби Эльбаз-Гринер (МЦ Хадасса, Израиль), Гай Розен (медицинский факультет университета Технион, Израиль), Шеми Карассо, Фабио Кусниэц, Ибрагим Мараи (Университет Бар-Илан, Израиль), Маниш Суд, Брэли Штраусс (университет Торонто, Канада), Фрэнк В. Смарт (университет Лос-Анджелеса, США), Давид Плейнер (Еврейский университет, Израиль), Офер Амир (МЦ Хадасса, Израиль).

Введение

Индекс массы тела (ИМТ) – это текущий стандарт измерения антропометрических характеристик рост/вес. ИМТ вычисляют путем деления веса в килограммах на рост в квадратных метрах и выражают в кг/м2. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие категории веса пациентов:

  • Дефицит веса – ИМТ < 18,5 кг/м2;
  • Нормальный вес – ИМТ 18,5–24,9 кг/м2;
  • Избыточный вес – ИМТ 25–29,9 кг/м2;
  • Ожирение I степени – ИМТ 30–34,9 кг/м2;
  • Ожирение II степени – ИМТ 35–39,9 кг/м2;
  • Морбидное ожирение – ИМТ ≥ 40 кг/м2.

ИМТ широко применяется при стандартном описании статуса массы тела в эпидемиологии, клиническом питании и научных работах. В популяционных исследованиях высокий ИМТ ассоциируется с повышенной частотой и тяжестью основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что ИМТ является независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых патологий, включая хроническую сердечную недостаточность, предсердную и желудочковую аритмию, внезапную остановку сердца, инсульт и острый коронарный синдром (ОКС).

Вместе с тем связь между конкретным диапазоном ИМТ и серьезными нежелательными последствиями у пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), остается противоречивым вопросом. Несколько исследовательских групп выявили снижение риска смертности у пациентов с ОИМ, имевших ИМТ 20-25 кг/м2 и повышенную смертность среди пациентов с ИМТ выше или ниже указанного диапазона. В то же время другие эксперты обнаружили неожиданный «защитный эффект» повышенных показателей ИМТ, обозначаемый как «парадокс ожирения». Некоторые исследователи предположили, что связь между ИМТ и смертностью пациентов с ОИМ можно обозначить в виде U-образной или J-образной кривой, отражающей тот факт, что наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с лишним весом или ожирением.

Большая часть этих исследований проводилась до или в самом начале эпохи применения стентов с лекарственным покрытием и до появления таких эффективных антитромбоцитарных препаратов, как прасугрел и тикагрелор. Цель нашей работы состояла в описании распределения показателей ИМТ, первичных характеристик, терапевтических стратегий и результатов лечения в подгруппах пациентов с разным ИМТ, госпитализированных с ОИМ в последние годы.

Ход исследования

Источники данных

Подробная информация о методах представлена в нашем предыдущем исследовании под авторством Эльбаз и др. Вкратце, сведения брались из базы данных «National Inpatient Sample» (NIS), проекта «Healthcare Cost and Utilization Project» (HCUP) и материалов Агентства исследования и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ). База данных NIS содержит только обезличенные данные; таким образом, это исследование исключили из институционального обзора Комитета по исследованиям на человеке в медицинском центре Пория.

NIS – это крупнейшая база данных о госпитализированных пациентах в Соединенных Штатах (США). Массив данных представляет собой стратифицированный приблизительно на 20% образец всех выписок стационарных пациентов из американских больниц. Информация включает факторы на уровне пациентов, в том числе демографические характеристики, первичные и вторичные диагнозы и процедуры, сопутствующие заболевания и длительность стационарного лечения (ДСЛ), и факторы на уровне больницы, в том числе регионы пациентов и больниц, академический статус, число коек и стоимость госпитализации. Национальные показатели можно вычислить при использовании образцов на уровне пациента и уровне больницы, обеспечиваемых HCUP.

Для достижения целей представленной работы мы получили данные за 2015 (последний квартал) и 2016 гг. Начиная с последнего квартала 2015 года и далее для фиксирования диагнозов и процедур в базе данных NIS в период проведения исследования использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра в клинической модификации (МКБ-10-КМ). На каждый учетный случай госпитализации база данных предоставляет основной диагноз при выписке и максимум 14 или 24 дополнительных диагноза (в зависимости от года), а также максимум 15 процедур. Мы включили только данные с кодами МКБ-10 по той причине, что система МКБ-10 содержит индивидуальные коды для значений и диапазонов ИМТ.

Участники исследования и переменные

Мы идентифицировали группу пациентов в возрасте от 18 лет с первичным диагнозом «острый инфаркт миокарда» на основании кода МКБ-10-КМ I21.xx или I22.xx с одним из кодов Z68.x от I10-Dx1 до I10-Dx30. Эти коды соответствуют шести подгруппам пациентов в нашем исследовании:

  1. Z68.1 – ИМТ меньше или равен 19 (группа дефицита веса);
  2. Z68.20–25 – ИМТ 20–25 (группа нормального веса);
  3. Z68.26–30 – ИМТ 26–30 (группа избыточного веса);
  4. Z68.31–35 – ИМТ 31–35 (группа ожирения I степени);
  5. Z68.36–39 – ИМТ 36–39 (группа ожирения II степени);
  6. Z68.4 – ИМТ равен или выше 40 (группа морбидного ожирения).

Из базы данных мы взяли следующие демографические данные пациентов:

  • Возраст;
  • Пол;
  • Раса.

Прошлые сопутствующие заболевания мы идентифицировали на основании соответствующих кодов МКБ-10, задокументированных во время учетной госпитализации. В целях вычисления индекса коморбидности Дейо-Чарлсона (Deyo-CCI) мы зафиксировали дополнительные сопутствующие заболевания, указанные в базе данных под кодами МКБ-10-КМ. Deyo-CCI – это модификация индекса коморбидности Чарлсона, которая содержит 17 сопутствующих заболеваний с дифференциальным весом, с общим диапазоном от о до 33.

Высокие значения индекса Deyo-CCI указывают на повышенную нагрузку сопутствующих заболеваний и ассоциируются с летальным исходом в течение года после поступления в стационар. Индекс широко используется в исследованиях на основании административных баз данных и обладает доказанной эффективностью в прогнозировании краткосрочных и долгосрочных результатов.

В качестве первичного результата в представленном исследовании рассматривалась внутрибольничная смертность. В качестве вторичного результата мы проанализировали продолжительность стационарного лечения.

Статистический анализ

Для сравнения категориальных переменных с непрерывными переменными мы использовали критерий хи-квадрат (χ2) и критерий Уилкоксона, соответственно. NIS предоставляет образцы выписок, вес которых вычисляется внутри каждой страты образцов как отношение бесконечного числа выписок к выпискам в образце. Мы создали модель взвешенной логистической регрессии в целях выявления независимых прогностических факторов внутрибольничной смертности. В число кандидатов вошли такие переменные, как характеристики на уровне пациентов, Deyo-CCI и факторы на уровне больниц.

Мы сохранили все прогностические переменные, ассоциировавшиеся с первичными и вторичными результатами с p <0,05 в нашей окончательной модели многомерной регрессии. Более того: мы произвели анализ с применением линейной регрессии и длительностью стационарного лечения в качестве зависимой переменной.

Все анализы производились с использованием программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC.). P-значение <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Исследуемая когорта

Мы включили в анализ суммарно 24 181 случай госпитализации с ОИМ в США за 2015 (последний квартал) и 2016 гг. После взвешивания показателей они отразили приблизительный общий показатель в 125 405 случаев госпитализации с ОИМ пациентов, ИМТ которых был задокументирован во время первичной госпитализации. Большинство пациентов (56,9%) были мужчинами; средний возраст когорты составил 63±29,3 лет.

Согласно данным, в 75,6% случаев госпитализации в стационар поступили пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), в то время как 24,4% были госпитализированы с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Как указано в Таблице 1, 71,7% пациентов перенесли коронарное вмешательство во время первичной госпитализации.

Таблица 1. Плотность распределения исходных характеристик у пациентов с ОИМ по группам ИМТ

Ожирение и риск инфаркта

Характеристики пациентов, проявления ОИМ и стратегии лечения по группам ИМТ

Исходные характеристики исследуемой когорты, тип ОИМ и подходы к лечению в деталях продемонстрированы в Таблицах 1 и 2. Преобладание пациентов женского пола и более частая встречаемость сопутствующих заболеваний, включая хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хроническую болезнь почек (ХБП), хроническую фибрилляцию/трепетание предсердий и более высокие показатели Deyo-CCI, отмечались в группах дефицита веса, нормального веса и морбидного ожирения (Таблица 1). У этих пациентов чаще обнаруживался ИМбпST. Кроме того, во время первичной госпитализации они с меньшей вероятностью переносили инвазивную реваскуляризацию (ЧКВ и АКШ).

И напротив: в группах избыточного веса, ожирения I степени и ожирения II степени преобладали пациенты мужского пола. В данных группах чаще диагностировался ИМпST. Кроме того, эти пациенты чаще проходили процедуры реваскуляризации (Таблица 2).

Таблица 2. Плотность распределения клинического течения и результатов по группам ИМТ

Исследование зависимости индекса мыссы тела и сердечных заболеваний

Длительность стационарного лечения и смертность по группам ИМТ

Мы задокументировали J-образную кривую, отражающую отношение между ИМТ и результатами исследования. В подгруппах пациентов с избыточным весом, ожирением I степени и ожирением II степени (ИМТ 26-39) отмечалась более низкая общая смертность и меньшая продолжительность лечения в стационаре; повышенные показатели смертности и ДСЛ наблюдались в группах с более низким или высоким ИМТ. Общая смертность в исследуемом периоде составила 3,6% при гораздо более частых летальных исходах в группах дефицита веса (9,2%) и нормального веса (6,2%), P <0,001.

Более длительная продолжительность стационарного лечения отмечалась у пациентов с дефицитом веса, нормальным весом и морбидным ожирением (6,11±0,17, 6,16±0,21, 4,42±0,06, соответственно) в сравнении с пациентами с избыточным весом, ожирением I степени, ожирением II степени (4,14±0,08, 3,71±0,05, 3,78±0,06, соответственно), P <0,001. Аналогичные результаты мы задокументировали и в модели линейной регрессии. Наибольшая ДСЛ отмечалась в группах с ИМТ <19, 20–25 и >40.

Прогностические факторы внутрибольничной смертности

По результатам нескорректированного анализа мы обнаружили, что ИМТ ниже или равный 19 кг/м2, пожилой возраст, повышенный индекс Deyo-CCI, хроническая почечная недостаточность, фибрилляция/трепетание предсердий, хроническая сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий, женский пол и хроническая обструктивная болезнь легких повышают риск внутрибольничной смертности (p <0,001) (Таблица 3A). После корректировки по потенциальным искажающим факторам ИМТ ниже 19 кг/м2 остался независимым прогностическим фактором более неблагоприятных результатов и внутрибольничной смертности по итогам многомерного анализа (Таблица 3B). В то же время ИМТ >25 оказался независимым прогностическим фактором более низкой смертности в исследуемой когорте (Таблица 3B).

Таблица 3. Одномерный (A) и многомерный (B) анализ прогностических факторов внутрибольничной смертности, 2015-2016

Прогностический факторОтношение шансов (ДИ 0,95)P-значение
3A. Одномерный анализ
Группа ИМТ, кг/м2

≤ 19

20-25

26-30

31-35

36-39

≥40

 

1,47 (1,29-1,67)

1,00 (референсное значение)

0,50 (0,44-0,57)

0,40 (0,36-0,46)

0,39 (0,34-0,44)

0,54 (0,48-0,61)

<0,001

<0,001

N/A

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Возрастная группа, лет

18-44

45-59

60-74

≥75

 

1,00 (референсное значение)

2,43 (1,94-3,04)

4,68 (3,77-5,83)

9,00 (7,23-11,20)

<0,001

N/A

<0,001

<0,001

<0,001

Deyo-CCI

1

2 и выше

 

1,00 (референсное значение)

3,42 (3,02-3,88)

<0,001

N/A

<0,001

Пол

Мужской

Женский

 

1,00 (референсное значение)

1,09 (1,02-1,15)

0,007

N/A

0,007

Раса

Не белые

Белые

 

1,00 (референсное значение)

1,08 (1,00-1,16)

0,048

N/A

0,048

Сопутствующие заболевания
Статус курения

Некурящие

Бывшие курильщики

Активные курильщики

 

1,00 (референсное значение)

1,66 (1,61-1,72)

1,57 (1,52-1,61)

 

N/A

<0,001

<0,001

Фибрилляция/трепетание предсердий

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

2,26 (2,11-2,41)

<0,001

N/A

<0,001

ХОБЛ

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,20 (1,12-1,28)

<0,001

N/A

<0,001

ХСН

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,86 (1,74-2,00)

<0,001

N/A

<0,001

СД

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

0,97 (0,91-1,03)

0,357

N/A

0,357

Гипертензия

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

0,40 (0,38-0,43)

<0,001

N/A

<0,001

ЗПА

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,58 (1,46-1,70)

<0,001

N/A

<0,001

ХПН

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

2,31 (2,17-2,45)

<0,001

N/A

<0,001

Реваскуляризация0,51 (0,48-0,54)<0,001
3B. Многомерный анализ
Группа ИМТ, кг/м2

≤ 19

20-25

26-30

31-35

36-39

≥40

 

1,34 (1,17-1,54)

1,00 (референсное значение)

0,61 (0,52-0,70)

0,56 (0,49-0,64)

0,56 (0,48-0,64)

0,83 (0,73-0,94)

<0,001

<0,001

N/A

<0,001

<0,001

<0,001

0,005

Возрастная группа, лет

18-44 года

45-49 лет

60-74 года

От 75 лет

 

1,00 (референсное значение)

2,36 (1,86-3,00)

4,26 (3,38-5,39)

6,94 (5,47-8,81)

<0,001

N/A

<0,001

<0,001

<0,001

Пол

Мужской

Женский

 

1,00 (референсное значение)

0,84 (0,79-0,90)

<0,001

N/A

<0,001

Раса

Не белые

Белые

 

1,00 (референсное значение)

1,02 (0,95-1,11)

0,531

N/A

0,531

Deyo-CCI

1

2 и выше

 

1,00 (референсное значение)

2,42 (2,12-2,77)

<0,001

N/A

<0,001

Сопутствующие заболевания
Статус курения

Некурящие

Бывшие курильщики

Активные курильщики

 

1,00 (референсное значение)

1,63 (1,59-1,69)

1,78 (1,71-1,85)

 

N/A

<0,001

<0,001

Фибрилляция/трепетание предсердий

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,60 (1,49-1,71)

<0,001

N/A

<0,001

ХСН

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,46 (1,35-1,57)

<0,001

N/A

<0,001

ХОБЛ

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

0,86 (0,80-0,93)

<0,001

N/A

<0,001

СД

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

0,81 (0,76-0,87)

<0,001

N/A

<0,001

Гипертензия

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

0,52 (0,48-0,55)

<0,001

N/A

<0,001

ЗПА

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,18 (1,09-1,28)

<0,001

N/A

<0,001

Почечная недостаточность

Нет

Да

 

1,00 (референсное значение)

1,74 (1,63-1,86)

<0,001

N/A

<0,001

Реваскуляризация0,69 (0,65-0,74)<0,001
Сокращения: ИМТ – индекс массы тела, кг/м2; Deyo-CCI – индекс коморбидности Дейо-Чарлсона; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; ЗПА – заболевание периферических артерий; ХПН – хроническая почечная недостаточность.

Выводы

Используя данные из NIS, крупнейшей базы данных о стационарных пациентах в США, мы выявили взвешенные общие 125 405 пациентов для изучения связи между ИМТ и внутрибольничными результатами среди пациентов, госпитализированных с ОИМ. Насколько нам известно, это единственное обширное исследование, посвященное анализу влияния ИМТ на проявления и исход острого инфаркта миокарда.

Анализ данных в масштабах страны позволил получить J-образную кривую, отражающую связь между ИМТ и внутрибольничной смертностью при госпитализации с ОИМ в США в исследуемый период. ИМТ выше нормальных значений (>25) оказался независимым прогностическим фактором более низкой смертности и меньшей длительности стационарного лечения пациентов, госпитализированных с ОИМ в США в исследуемый период.

Полученные результаты не противоречат предшествующим докладам, включая исследования, посвященные наблюдению за состоянием пациентов после выписки и демонстрирующие, что избыточный вес и умеренное ожирение ассоциируются с более низкими показателями смертности после острого коронарного синдрома. Ангерас и соавторы представили U-образную кривую, отражающую связь между ИМТ и смертностью в отношении 64 436 пациентов, перенесших коронарную ангиографию в контексте ОКС в Швеции. Ангерас и соавторы получили результаты, аналогичные итогам нашей работы, – то есть, выявили снижение смертности среди пациентов с избыточным весом или ожирением (ИМТ <35), в то время как наиболее высокие показатели смертности в период наблюдения отмечались у пациентов с дефицитом веса или нормальным весом. Примечательно, что набор участников исследования производился с 2005 по 2008 гг., в начале эпохи стентов с лекарственным покрытием и до появления мощных антитромбоцитарных препаратов (прасугрела и тикагрелора), широко используемых в настоящее время.

С другой стороны, некоторые эксперты не поддержали парадокс ожирения и продемонстрировали повышенные показатели смертности пациентов с ИМТ выше 40 кг/м2. Дас и соавторы обнаружили, что скорректированные на риск показатели внутрибольничной смертности у пациентов с ожирением III степени (ИМТ ≥40 кг/м2), госпитализированных с ОКС, оказались гораздо выше. Схожие результаты с более низкой частотой выживаемости также продемонстрировали Лаццери и соавторы, выяснившие, что среди пациентов с дефицитом веса и избыточным весом отмечались более высокие показатели смертности по сравнению с пациентами с нормальным весом.

Изученная нами когорта представляет собой цельную популяцию пациентов в масштабах всей страны, поступивших в стационар с ОИМ в период между октябрем 2015 г. и декабрем 2016 г., что устраняет погрешность выборки, характерную для некоторых из прошлых исследований пациентов с ОИМ. Как показано в Таблице 1, в нашем исследовании пациенты с избыточным весом и ожирением были моложе, что могло способствовать получению более высоких показателей выживаемости.

Данное наблюдение описывалось и ранее; в рамках мета-анализа «парадокса ожирения» Неджела и соавторов 20 из 26 докладов зафиксировали более молодой возраст пациентов с избыточным весом и ожирением. Неудивительно, что у пациентов в группах с более высоким ИМТ чаще отмечались такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как сахарный диабет и гипертензия. Неджела и соавторы продемонстрировали схожую U-образную кривую, отражающую отношение между ИМТ и смертностью пациентов с ОИМ.

Примечательно, что во многих исследованиях, включенных в мета-анализ, отсутствовали такие категории, как «дефицит веса» и «тяжелое ожирение». Кроме того, как указано выше, большинство пациентов, участвовавших в различных клинических испытаниях, впоследствии вошедших в данный мета-анализ, лечились в другую эпоху терапии ОИМ, до повсеместного использования стентов с лекарственным покрытием и двойной антитромбоцитарной терапии. Наши результаты указывают на то, что «парадокс ожирения» сохраняется и в эпоху современного лечения ОИМ.

Мы докладываем о более низкой пропорции женщин среди пациентов с ожирением, что соответствует результатам некоторых других исследований. Вместе с тем существуют работы, в которых указывается на преобладание женщин среди пациентов с ожирением. Женский пол оказался прогностическим фактором более благоприятного прогноза по модели многомерной регрессии, поэтому более низкие показатели смертности среди пациентов с ожирением в нашем исследовании нельзя отнести на счет половой принадлежности пациентов.

Существует дефицит публикаций, посвященных механизмам, которые могли бы объяснить эти низкие показатели выживаемости пациентов, перенесших ОКС с нормальным и низким ИМТ. Одно из возможных объяснений заключается в том, что высокий ИМТ может способствовать выживаемости за счет обеспечения тяжелобольных пациентов резервом питательных веществ и калорий. Это предположение поддерживают предыдущие исследования хронических, тяжелых сердечно-сосудистых и других нарушений, при которых ИМТ, указывающий на дефицит веса или нормальный вес, ассоциировался с более высокими показателями смертности по сравнению с группами высокого ИМТ.

Другие исследования поддерживают тот факт, что тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечную недостаточность, приводят к гипоперфузии тканей и сердечной кахексии. Гипотеза состоит в том, что это состояние является следствием ускоренного метаболизма или катаболических процессов, ассоциируемых с более неблагоприятным прогнозом. С другой стороны, повышенный ИМТ может указывать на хороший метаболический резерв и переносимость метаболического стресса, а следовательно и на более благоприятный прогноз. Мы полагаем, что схожий механизм действует и тогда, когда пациенты внезапно подвергаются интенсивному воспалительному и катаболическому стрессу, обусловленному острым инфарктом миокарда.

Наше исследование необходимо интерпретировать в контексте нескольких ограничений. База данных NIS – это ретроспективная административная база данных, которая содержит записи уровня выписки из больницы и потому подвержена ошибкам кодирования. Наша работа представляет собой обсервационное, неконтролируемое когортное исследование, и из ее результатов нельзя делать выводы о причинно-следственных связях. Еще одно ограничение заключается в том, что нам не удалось выяснить, как фиксировался ИМТ пациента: непосредственно измерялся во время первичной госпитализации или документировался в соответствии с уже имевшимися данными.

Эти ограничения уравновешиваются реальной и масштабной природой данных, а также уменьшением погрешности, связанной с сообщением данных самим пациентом, через селективную публикацию результатов из специализированных центров. Кроме того, обезличенность данных в NIS не дала нам возможности использовать другие переменные результатов и такие показатели, как смертность в течение 30 дней после выписки. Нам удалось запечатлеть лишь те события, которые произошли во время учетной госпитализации.

В заключение, мы задокументировали J-образную кривую, отражающую связь между ИМТ и смертностью пациентов, госпитализированных с ОИМ в последние годы. Полученные результаты подтверждают, что «парадокс ожирения» сохраняется и в современную эпоху лечения острого инфаркта миокарда.

Другие актуальные исследования:

Дата публикации: 22.11.2021
Работаем без выходных: 24/7
Обслуживание на трех языках: иврит, русский и английский
Введите ваши данные и врач клиники перезвонит вам в течение часа
Whatsapp
с врачом клиники 24/7
×
×
×
×