Уникальная операция на мозге в Израиле
8 часов утра, больница «Ихилов», Израиль. Орна (имя пациентки изменено) лежит в реанимации, где она всю ночь находилась под наблюдением. К ней с улыбкой подходит доктор Рахели Гроссман: «Как вы себя чувствуете сейчас, утром?» — спрашивает она. «Отлично. Говорить уже гораздо легче, и слабость прошла», — отвечает Орна. «Компьютерная томограмма отличная, — сообщает врач. – Скоро вас переведут в отделение нейрохирургии, вы начнете ходить и постепенно вернетесь к своей обычной жизни». «Большое спасибо», — с облегчением улыбается Орна.
24 часа назад Орна лежала в операционной номер 14. В результате действия седативного препарата ее состояние было несколько заторможенным. 42-летняя доктор Гроссман, старший врач отдела нейрохирургии больницы «Ихилов», уверенно проходит по коридору. «Мы входим в другое царство, — говорит она с улыбкой. – Два этажа под землей».
«Доброе утро», — приветствует она бригаду, которая готовит операционную для хирургического вмешательства на мозге. На протяжении всей этой операции больная будет в полном сознании. Доктор Гроссман обращается к пациентке: «Как дела?»
«Нормально», — слабым голосом отвечает Орна. Доктор объясняет ей, что это подготовка к операции, которая начнется через час. Она выводит на большой экран снимки томографии. «Мы видим, что опухоль – она указывает на крупный сгусток – находится в проблемном месте, в левой части мозга. У большинства людей этот участок играет доминантную роль с точки зрения речи и сложных когнитивных функций. У Орны опухоль прилегает к участкам мозга, отвечающим за моторные функции и речь. Речь – это очень сложная функция. Это способность не только говорить, но и понимать и воспроизводить информацию. У опухоли нет границ, нет таблички «стоп», которая подсказала бы нам во время операции, что мы дошли до здоровой части мозга».
Поэтому, объясняет Рахели, во время операции больная должна находится в полном сознании. «Это для того, чтобы мы могли с ней говорить. Нам не хотелось бы прооперировать ее под общим наркозом, а потом задним числом обнаружить, что мы повредили функциональные участки мозга. Во время операции мы будем осуществлять электрические стимуляции, которые будут симулировать поражение функционального участка. И во время этих стимуляций будем проверять, действуют ли соответствующие функции мозга. Так мы очертим участки, которые важно сохранить».
К Орне подходит анестезиолог, доктор Даниэль Хайят. «Между полным сознанием и полным наркозом есть промежуточное состояние, — объясняет он. – Мы хотим прийти к такому состоянию, чтобы пациентка была в сознании, но в то же время под наркозом. Иначе говоря, чтобы она не чувствовала боли, но могла отвечать, когда мы будем к ней обращаться».
Доктор Гроссман подходит к Орне со шприцем. «Я введу вам в голову препарат местной анестезии, чтобы вы не чувствовали боли». Она вводит иглу в кожу над правой бровью Орны, а затем над левой. Тело и голова Орны присоединены к миниатюрным электродам, которые будут проводить мониторинг ее движений во время операции, чтобы врачи могли сохранить участки мозга, ответственные за движение.
«Теперь установим держатель головы. Я введу вам обезболивающий препарат. Боли не будет, но вы почувствуете давление», — предупреждает доктор Гроссман. Пока доктор Гроссман фиксирует голову Орны, анестезиолог доктор Хайят спрашивает пациентку, все ли в порядке. Она сонно отвечает: «Да». «Что-нибудь болит?» — спрашивает доктор. «Нет», — отвечает пациентка. «Да вы просто героиня, Орна, — подбадривает ее доктор Гроссман, закончив фиксацию головы. – Вы выдержали самую трудную часть операции. Отдохните немного».
Доктор Гроссман устанавливает на фиксатор часть системы навигации, которая позволит проложить путь к опухоли, не задевая жизненно важные участки. В эту систему входит и особая палочка — шпатель. Он играет роль GPS, с помощью которой хирург может точно видеть, где находится опухоль. С помощью электробритвы доктор Гроссман выбривает на голове Орны полоску волос и отмечает линию разреза фиолетовым маркером.
Доктор Гроссман оперирует с 2001 года. В 2008 году она прошла стажировку в США в области опухолей мозга.
Доктор Гроссман подходит к Орне и начинает мыть ее голову губкой с дезинфицирующим раствором. «Мы моем вам голову на том участке, где будет операция», — объясняет она.
Медсестра помогает доктору надеть специальные очки с маленьким микроскопом. Доктор покрывает голову пациентки зеленой салфеткой, оставляя открытой лишь оперируемую часть, и фиксирует скрепками покрывало из стерильного пластика. «Шприц с 1%-ным лидокаином, — просит она. — Орна, я введу вам местный анестетик, вы почувствуете легкое жжение». Затем доктор вводит анестетик вдоль фиолетовой полосы.
После этого операционная бригада делает небольшой перерыв. «На данном этапе мы заполняем анкеты и еще раз проверяем, что мы оперируем ту больную, которую нужно, что мы оперируем ее с правильной стороны и что мы в курсе всех ограничений, которые у нее существуют», — объясняют мне. В комнату входят два нейропсихолога – Таль Гонен и Моран Корем. «Как дела?» — спрашивает Корем Орну. «У меня чешется нос», — говорит пациентка. Корем чешет ей нос. «Вы чувствуете боль?» — спрашивает доктор Гроссман. – «Нет», — отвечает пациентка. «Начинаем», — говорит хирург.
Пока хирурги проводят вскрытие черепной коробки, Таль и Моран усаживаются напротив Орны. «Вы хорошо себя чувствуете?» — спрашивает Таль. Когда Орна отвечает положительно, Таль говорит: «Начнем с легких вопросов. Кто лечит больных?», — спрашивает Моран, и Орна отвечает: «Врач». «Кто обучает детей?» — «Учитель». – «Что производят пчелы?» — «Мед», — отвечает Орна. Таль объясняет, что эти вопросы проверяют понимание и способность воспроизводить правильное слово.
«Теперь — арифметические примеры», — говорит Моран. «12+3». – «15». – «2+9». – «11». Таль хвалит ее: «У вас все замечательно. Отдохните. Когда вы нам понадобитесь, мы вас разбудим».
Наконец мозг открыт. Доктор Гроссман и доктор Розенталь садятся и смотрят в микроскоп. Свет гасят, медсестра Яэль подает доктору Гроссман ножницы, и та объясняет: «Теперь вы открываем верхнюю оболочку мозга». – «Больно», — говорит Орна, и доктор Гроссман добавляет анестетик. «А теперь больно?» — спрашивает она. «Нет», — отвечает Орна.
Доктор Гроссман смотрит в микрокоп в ультрафиолетовом свете, и область опухоли светится розовым на экране операционной, благодаря особому веществу — 5-аминолевулиновой кислоте. Орне ввели это вещество перед операцией. Оно окрашивает клетки опухоли таким образом, что хирурги могут отличить опухоль от тканей мозга. Доктор Гроссман стимулирует электродами участки коры мозга, чтобы найти те из них, которые отвечают за движение. Затем врачи находят участки речи и когнитивных функций. Моран повторяет прежние вопросы, в то время как доктор Гроссман стимулирует соответствующие участки мозга. «Если эти участки связаны с речью, вы не сможете произнести это слово», — говорит Таль Орне.
«Теперь мы хотим узнать, хорошо ли вы нас слышите и понимаете», — говорит доктор Гроссман и просит Орну поднять руку. Орна выполняет просьбу, а затем по команде доктора разжимает и сжимает кулак. «Отлично. Теперь можно начать удаление опухоли», — говорит доктор Гроссман и освещает операционное поле, в то время как Моран беседует с Орной и расспрашивает ее о детях. «Я устала», — вдруг говорит Орна. «Работы еще всего на полчаса», — успокаивает ее доктор Гроссман и передает Яэль образец ткани опухоли для гистологического анализа. После удаления большей части опухоли снизилось давление на ткани мозга, и Орна говорит гораздо быстрее и легче.
В операционную входит заведующий нейрохирургическим отделением Цви Рам и сменяет сидящего рядом с доктором Гроссман доктора Розенталя. «Орна, привет. Тут, за вами, стоит профессор Рам». Таль подает Орне ручку и подносит блокнот. «Вы можете нарисовать круг?» — спрашивает профессор Рам. Орна рисует круг, а затем квадрат и треугольник, в то время как доктор Гроссман проходит электродом вдоль разных областей ее мозга и проверяет, влияет ли это на ее способность рисовать.
Потом профессор просит включить специальный электрический прибор, через который предается ток силой 6 миллиампер. «Сколько будет 2+2?» — спрашивает он Орну. «4», — отвечает она. «1+1?» — «2». – «3+7?» Орна молчит. «Простимулируйте этот участок еще раз», — просит он доктора Гроссман. «Это трудно», — говорит Орна.
«Кто обучает детей в школе?» — спрашивает Таль. «Учитель». – «Капли воды, падающие с неба?» — «Дождь». – «Как мы узнаем время?» Орна не может ответить. «Сосчитайте от 1 до 10», — просит профессор Рам, в то время как доктор Гроссман стимулирует соответствующий участок. «Один, д-два, т-т-три…» Орна заикается и останавливается. «Не могу», — со страхом говорит она.
«Нам очень помогает то, что вам трудно говорить. Это показывает нам те места, которые нужно сохранить», — объясняет ей профессор Рам, а доктор Гроссман говорит: «У нас тут центр Брока (участок, отвечающий за речь)». Но Орна неспокойна. Она не понимает, почему ей не удается считать. «Хотите увидеть, что у вас это получится? Вот. Считайте», — поощряет ее Таль, и Орна быстро и легко считает, пока область речи не подвергается электростимуляции.
Проверка функциональных участков мозга Орны продолжается минуты, но они кажутся пациентке бесконечными. «Где вы живете?» — спрашивает тем временем профессор Рам. «На юге», — говорит пациентка. «Сколько у вас детей?» — «Восемь», — отвечает Орна. «Какого из них вы больше всех любите?» — улыбается он, а доктор Гроссман отрезает края опухоли и отделяет ее от мозга. «Я люблю их всех, они все замечательные», — отвечает Орна. «Они говорят по-испански, как и вы?» — спрашивает он. Орна подтверждает. «Вы заметили, что вы говорите уже лучше?» — спрашивает Таль, и пациентка на операционном столе улыбается.
«Операция закончена, — объявляет доктор Гроссман. – Теперь мы все закрываем. Это займет немного времени. Вы можете закрыть глаза и поспать».
«Сделайте несколько глубоких вдохов – и попадете в царство снов», — подбадривает ее Таль.
«Во время операции мы хотим сохранить все важные функции – способность ходить, говорить, двигаться», — объясняет профессор Рам, выйдя из операционной. Но главная задача – сохранить то, что делает нас, людей, особенными. Это наши когнитивные способности – от эмоций до абстрактного мышления. Это грандиозный проект, над которым мы работаем. Мы проверяем эти способности в операционной, уделяя внимание особенным способностям. Например, у музыканта есть определенные функции, которые для него важнее, чем те функции, которые есть у физика или строительного рабочего».
Тем временем в операционной доктор Гроссман возвращает кость черепной коробки на место и фиксирует ее винтами. «Вы молодец. Операция прошла хорошо. Теперь можете подремать», — говорит она Орне, затем благодарит бригаду и выходит из операционной.
Вчера после обеда Орну перевели в нейрохирургическое отделение. Через недели будут получены результаты биопсии, и врачи примут решение относительно дальнейшего лечения в Израиле. МРТ, сделанная вчера, показала, что опухоль была удалена полностью и при этом не были повреждены функциональные участки мозга.
